Уколы алоэ в гинекологии показания отзывы: Кто делал уколы АЛОЭ,отзовитесь! — ноготок леля

Содержание

Уколы алоэ в гинекологии при воспалении

Наши мамы и бабушки выращивали дома в горшках кусты алоэ. Только называли его столетником и периодически капали нам носы от насморка соком этого растения. В настоящее время необязательно холить и лелеять полезное растение в горшке. В аптеках продается готовый лекарственный препарат «Алоэ» в ампулах.

Полезные свойства алоэ древовидного

Растение содержит большое количество химических веществ, которые благотворно влияют на здоровье человека:

аскорбиновая кислота;
дубильные вещества;
витамины группы B, A и E;
аминокислоты;
каротиноиды;
катехины;
флавоноиды;
химические элементы – йод, бром, металлы;
ферменты.

Как влияет сок алоэ на человека:

оказывает противовоспалительное действие;
нормализует работу системы пищеварения;
улучшает иммунную защиту организма;
снижает уровень холестерина в крови;
укрепляет волосы, ногти;
стимулирует обмен веществ;
улучшает регенеративные функции кожи;
используется при лечении гинекологических заболеваний.

Ампулы «Алоэ» – физико-химические свойства

По внешнему виду это прозрачная жидкость различных оттенков желтого цвета — от соломенного до желтовато-коричневого. Изредка встречается состав красновато-коричневого цвета, но это не является противопоказанием к применению препарата. Допускается наличие взвеси в ампуле, поэтому перед уколом ее нужно встряхнуть.

Состав: 1 ампула содержит сухой экстракт алое древовидного и физраствор. Выпускается только в виде препарата для инъекционного введения. В упаковке содержится 10 ампул по 1 мл.

Показания к применению препарата:

в офтальмологии – различные конъюнктивиты, помутнение хрусталика, кератиты и так далее;
бронхиальная астма;
различные поражения кожи;
воспаление периферических нервов, инсульты;
для лечения гинекологических заболеваний.

Уколы алоэ в гинекологии назначают при следующих заболеваниях:

бесплодие различного генеза в составе комплексной терапии;
аднексит;
уреаплазмоз;
хламидиоз;
микоплазмоз;
прочие бактериальные инфекции;
кисты яичников различного генеза;
непроходимость маточных труб;
эрозия.

Инъекции препарата назначают также в послеоперационный период. Это позволяет организму быстрее восстановиться после хирургического вмешательства.

Противопоказания к назначению экстракта алоэ

Любой, даже самый безопасный и полезный лекарственный препарат имеет ряд противопоказаний.

Инъекции «Алоэ» не назначают при таких состояниях:

желчнокаменная болезнь;
воспаление мочевого пузыря в остром периоде;
туберкулез в открытой форме;
геморрой, воспалительные процессы в прямой кишке в острой стадии;
воспалительные заболевания ЖКТ;
гипертония;
маточные кровотечения не связанные с нормальным менструальным циклом;
беременность;
индивидуальная непереносимость основных и вспомогательных веществ в лекарственном препарате.

Дозировка и способ введения

Инъекции «Алоэ» делаются внутримышечно – в ягодицу или бедро или подкожно – рука, область живота. Желательно не попадать в место предыдущей инъекции. Уколы довольно болезненные, поэтому нужно чередовать места инъекций, при обнаружении затвердений в месте укола рекомендуют нанести йодную сетку.

Курс лечения назначается лечащим врачом и зависит от диагноза пациентки:

Вирусные и герпетические инфекции, воспалительные заболевания.
Инъекции «Алоэ» входят в курс комплексной терапии наряду с антибиотиками и сеансами физиотерапевтического лечения. Рекомендованные дозы – 1 ампула в день. Курс составляет от 10 до 15 дней.
Бесплодие различного генеза.
Инъекции «Алоэ» совмещают с гормональными препаратами. Назначают от 10 до 15 инъекций по 1 ампуле в день. При лечении бесплодия уколы экстракта алоэ рекомендуют делать через день или через 2 дня.
Спаечный процесс.
В ходе противоспаечной терапии алоэ назначается через день, чередуя с другим препаратом (например,экстрактом плаценты) и в комплексе с физиопроцедурами.
Кисты яичника – назначают по 0,5 ампулы в течение 10–15 дней.
Эрозия шейки матки.
В этом случае показаны инъекции «Алоэ» по 1 ампуле 10–15 дней через день. Дополнительно препарат используется для лечебных тампонов.

Побочные эффекты экстракта алоэ

С чем можно столкнуться при приеме препарата:

снижение перистальтики кишечника и как следствие, понос с последующим запором;
колебания артериального давления. Чаще возникает гипертония;
повышение температуры тела.
Если вы столкнулись с неприятными симптомами во время лечения экстрактом алоэ, то обязательно сообщите лечащему врачу.

Отзывы о лекарственном препарате «Алоэ»

Мнения пациенток об этом лекарственном средстве разнятся. Многим назначали его в комплексе с другими лекарственными препаратами. Для лечения заболеваний женской сферы «Алоэ» в качестве монотерапии не используется, только в комплексе с другими препаратами и процедурами. Поэтому со 100% уверенностью сказать – мне помог исключительно экстракт алоэ не может ни одна пациентка.

Многие женщины отмечают болезненность при введении и образование уплотнений в мышце.

Но отзывы – отзывами, а показания к назначению препарата – это разные вещи. Если вашей знакомой помогло, то это не значит, что и вам поможет. Помните – экстракт алоэ не является панацеей от всех заболеваний! Диагнозы и организмы у всех разные. Поэтому не стоит бежать в аптеку по рекомендации подруги или бабушку на лавочке. Сходите к гинекологу, пройдите обследование и только потом начинайте лечение.

Алоэ уколы при воспалении яичников

Полезные свойства алоэ древовидного

Растение содержит большое количество химических веществ, которые благотворно влияют на здоровье человека:

аскорбиновая кислота;
дубильные вещества;
витамины группы B, A и E;
аминокислоты;
каротиноиды;
катехины;
флавоноиды;
химические элементы – йод, бром, металлы;
ферменты.

Как влияет сок алоэ на человека:

оказывает противовоспалительное действие;
нормализует работу системы пищеварения;
улучшает иммунную защиту организма;
снижает уровень холестерина в крови;
укрепляет волосы, ногти;
стимулирует обмен веществ;
улучшает регенеративные функции кожи;
используется при лечении гинекологических заболеваний.

Ампулы «Алоэ» – физико-химические свойства

Показания к применению препарата:

в офтальмологии – различные конъюнктивиты, помутнение хрусталика, кератиты и так далее;
бронхиальная астма;
различные поражения кожи;
воспаление периферических нервов, инсульты;
для лечения гинекологических заболеваний.

Уколы алоэ в гинекологии назначают при следующих заболеваниях:

бесплодие различного генеза в составе комплексной терапии;
аднексит;
уреаплазмоз;
хламидиоз;
микоплазмоз;
прочие бактериальные инфекции;
кисты яичников различного генеза;
непроходимость маточных труб;
эрозия.

Инъекции препарата назначают также в послеоперационный период. Это позволяет организму быстрее восстановиться после хирургического вмешательства.

Противопоказания к назначению экстракта алоэ

Любой, даже самый безопасный и полезный лекарственный препарат имеет ряд противопоказаний.

Инъекции «Алоэ» не назначают при таких состояниях:

желчнокаменная болезнь;
воспаление мочевого пузыря в остром периоде;
туберкулез в открытой форме;
геморрой, воспалительные процессы в прямой кишке в острой стадии;
воспалительные заболевания ЖКТ;
гипертония;
маточные кровотечения не связанные с нормальным менструальным циклом;
беременность;
индивидуальная непереносимость основных и вспомогательных веществ в лекарственном препарате.

Дозировка и способ введения

Курс лечения назначается лечащим врачом и зависит от диагноза пациентки:

Вирусные и герпетические инфекции, воспалительные заболевания.
Инъекции «Алоэ» входят в курс комплексной терапии наряду с антибиотиками и сеансами физиотерапевтического лечения. Рекомендованные дозы – 1 ампула в день. Курс составляет от 10 до 15 дней.
Бесплодие различного генеза.
Инъекции «Алоэ» совмещают с гормональными препаратами. Назначают от 10 до 15 инъекций по 1 ампуле в день. При лечении бесплодия уколы экстракта алоэ рекомендуют делать через день или через 2 дня.
Спаечный процесс.
В ходе противоспаечной терапии алоэ назначается через день, чередуя с другим препаратом (например,экстрактом плаценты) и в комплексе с физиопроцедурами.
Кисты яичника – назначают по 0,5 ампулы в течение 10–15 дней.
Эрозия шейки матки.
В этом случае показаны инъекции «Алоэ» по 1 ампуле 10–15 дней через день. Дополнительно препарат используется для лечебных тампонов.

Побочные эффекты экстракта алоэ

С чем можно столкнуться при приеме препарата:

снижение перистальтики кишечника и как следствие, понос с последующим запором;
колебания артериального давления. Чаще возникает гипертония;
повышение температуры тела.
Если вы столкнулись с неприятными симптомами во время лечения экстрактом алоэ, то обязательно сообщите лечащему врачу.

Отзывы о лекарственном препарате «Алоэ»

Многие женщины отмечают болезненность при введении и образование уплотнений в мышце.

Алоэ в гинекологии — эффективные народные рецепты

Алоэ улучшает состояние женщины. Тампоны, пропитанные мёдом и соком растения, отлично помогают при эрозии, кисте яичников, молочнице. Благодаря столетнику многие бесплодные пары познали счастье материнства.

Питательные вещества, которые присутствуют в мёде и алоэ, быстро проникают в слизистую оболочку влагалища. Вследствие этого улучшается кровоснабжение половых органов. В результате женщина сможет зачать здорового малыша.

Алоэ и мед в гинекологии прописывают и в профилактических целях. Они подходят наружного и внутреннего употребления.

Содержание статьи

Область применения целебного растения

Тампоны с алоэ в гинекологии используются довольно активно. Их вставляют глубоко во влагалище. Тампон оставляют на ночь. При пробуждении нужно осторожно извлечь тампон, после этого шейку матки обрабатывают облепиховым маслом. Продолжительность терапии — не менее 10 дней. Спустя два месяца разрешается повторить терапевтический курс.

Важно! Надо проявлять осторожность при изготовлении тампонов из алоэ с медом. Сначала руки тщательно промывают антибактериальным мылом. Мед и алоэ в гинекологии помогают устранить симптомы многих недугов. Но для приготовления лекарств рекомендуется использовать свежий и качественный мед. Его желательно покупать у людей, занимающихся пчеловодством.

Сок столетника также должен быть свежим. Поэтому не следует готовить смесь заранее. Тампоны с мёдом и алоэ в гинекологии надо вставлять во влагалище на четыре часа. Длительность лечебного курса колеблется от 13 до 19 дней.

Противомикробная настойка устраняет недомогание, возникающее при вагините. При этой болезни воспаляется слизистая оболочка влагалища. Вагинит развивается под влиянием следующих обстоятельств:

Проникновение инфекции в организм.
Несоблюдение правил личной гигиены.
Травмы женских органов.
Нарушение гормонального баланса в организме.

Лечебная настойка позволяет избавиться от таких признаков недуга, как зуд и жжение, болевые ощущения в районе живота. Можно приготовить полезное снадобье из куркумы и сока столетника. Его используют для проведения спринцеваний.

Список новых показаний и лекарственных форм

Новости
Новые препараты
Новые показания и лекарственные формы

Лекарства, получившие одобрение FDA для лечения дополнительных заболеваний / состояний или новые лекарственные формы / схемы.

См. Также: Новые одобрения лекарств, новые заявки на лекарственные препараты, недавние добавления на сайт Drugs.com

Новые показания и лекарственные формы Архив

2020: январь, февраль, март, апрель, май, июнь, июль, август, сентябрь, октябрь
2019: январь, февраль, март, апрель, май, июнь, июль , Август, сентябрь, октябрь, ноябрь, декабрь
2018: январь, февраль, март, апрель, май, июнь, июль, август, сентябрь, октябрь, ноябрь, декабрь
2017: январь, февраль, март, апрель , Май, июнь, июль, август, сентябрь, октябрь, ноябрь, декабрь
2016: январь, февраль, март, апрель, май, июнь, июль, август, сентябрь, октябрь, ноябрь, декабрь
2015: январь , Февраль, март, апрель, май, июнь, июль, август, сентябрь, октябрь, ноябрь, декабрь
2014: январь, февраль, март, апрель, май, июнь, июль, август, сентябрь, октябрь, ноябрь, декабрь
2013: Январь, Февраль, Март, Апрель, Май, J une, июль, август, сентябрь, октябрь, ноябрь, декабрь
2012: январь, февраль, март, апрель, май, июнь, июль, август, сентябрь, октябрь, ноябрь, декабрь
2011: январь, февраль, Март, апрель, май, июнь, июль, август, сентябрь, октябрь, ноябрь, декабрь
2010: январь, февраль, март, апрель, май, июнь, июль, август, сентябрь, октябрь, ноябрь, декабрь
2009 г.: январь, февраль, март, май, июнь, июль, август, сентябрь, октябрь, ноябрь, декабрь
2008: январь, февраль, март, апрель, май, июнь, июль, август, сентябрь, октябрь, ноябрь, Декабрь
2007: январь, февраль, март, апрель, май, июнь, июль, август, сентябрь, октябрь, ноябрь, декабрь
2006: февраль, май, июль, октябрь, ноябрь
2005: январь, Февраль, март, октябрь
2004: январь, март, Апрель, сентябрь, октябрь, ноябрь
2003: октябрь
2002: август, декабрь

Найти клиники и больницы за рубежом

Обзор

Гинекология — это отрасль медицины, которая занимается женским здоровьем.Значение гинекологии происходит от двух слов: греческого gyne (женщина) и logia (учеба).

Гинеколога иногда называют Обгын. Отделения акушерства и гинекологии не только сосредоточены на проверке возможных гинекологических проблем, но и решают их с помощью нескольких видов гинекологических операций, таких как гистерэктомия. Гинекологические тесты и гинекологические практики, такие как мазок Папаниколау, являются инструментами заботы о здоровье пациенток и их фертильности.

Obgyn — для чего он нужен?

Obgyn — это акушер-гинеколог. Гинекологи являются экспертами не только в области женского здоровья, но и в вопросах беременности и родов. Некоторые из них тоже могут быть экспертами в области планирования семьи.

Чтобы стать гинекологом, нужно чем-то пожертвовать. Чтобы должным образом помочь пациентам с гинекологическими проблемами, кандидаты гинекологов проходят пару лет в университете, на интернатуре, на курсах специализации.

Гинекологическая онкология как часть общей гинекологии

Гинекологическая онкология — это раздел гинекологии, занимающийся раком репродуктивных органов у женщин. Общие виды гинекологического рака включают рак матки и рак яичников. Кроме того, существует множество видов рака мягких тканей, которые также могут поражать репродуктивные органы женщин. Один из способов борьбы с этими заболеваниями — гистерэктомия.

Что такое гистерэктомия?

Гистерэктомия — это вид гинекологической хирургии, при которой у пациента удаляются части или вся репродуктивная система для резекции раковых тканей.

Гинекология за рубежом

В результате глобализации связи между людьми из разных уголков мира усиливаются. Глобализация также влияет на медицину, и важность медицинского туризма / оздоровительного туризма со временем растет. В настоящее время многие пациенты выбирают поездку за границу, чтобы получить необходимую им медицинскую помощь по доступной цене. Это касается и гинекологических процедур. Многие пациенты женского пола по всему миру выбирают направления оздоровительного туризма, чтобы лечить свои гинекологические проблемы и пройти гинекологические операции.Эта ситуация является результатом растущих стандартов в зарубежных странах в дополнение к квалифицированным гинекологам, работающим в клиниках в таких странах, как Турция, Испания, Польша, Индия и т. Д. Наиболее распространенные направления включают:

Индия — в то время как эта страна Многим кажется, что это просто тропическая страна, полная культурных достопримечательностей, это также дом для растущей индустрии оздоровительного туризма. В клиниках Дели и других крупных городов работают хорошо образованные гинекологи.Единственный минус — дорогие билеты на самолет.
Венгрия — Венгрия хорошо известна своими стоматологическими процедурами и клиниками косметической хирургии, но она также является одним из региональных лидеров в области гинекологических процедур, предлагая такие методы лечения, как гистерэктомия, как способ борьбы с гинекологическим раком.
Испания — Испания больше не ассоциируется только с туризмом и его великолепным историческим наследием. Испания также является одним из популярных направлений медицинского туризма, привлекая пациентов, которые ищут лучших гинекологов, способных провести даже самые сложные гинекологические операции.
Турция — За десятилетие Турция стала одним из популярных направлений медицинского туризма. Оздоровительный туризм в Турции поддерживается близостью к Европе и Ближнему Востоку, с одной стороны, и превосходными гинекологическими клиниками, укомплектованными ведущими врачами-гинекологами, с другой. Многие пациенты предпочитают ехать в Стамбул или Бурсу для лечения своих гинекологических проблем.

Гинекологические процедуры, наиболее популярные в оздоровительном туризме

Несмотря на то, что существует множество гинекологических операций, не все из них одинаково популярны в оздоровительном туризме.К наиболее распространенным типам гинекологических процедур, которые также проводят за границей, относятся:

Мазок PAP — Обычно мазок PAP является первым шагом в обнаружении гинекологического рака. Мазок Папаниколау обычно выполняется во время тазового теста. Во время мазка PAP врач берет образцы свободных клеток из шейки матки пациента и исследует их на предмет наличия раковых клеток. Эта процедура является одной из наиболее распространенных гинекологических практик за границей, поскольку в некоторых странах она может стоить очень дорого, если проводится в частном порядке.
Гистерэктомия — Гистерэктомия — это медицинская процедура частичного или полного удаления репродуктивной системы. Гистерэктомия может выполняться разными способами, например, радикальная гистерэктомия, частичная гистерэктомия, полная гистерэктомия и т. Д. В зависимости от типа заболевания только матка, матка с шейкой матки, матка с шейкой матки, яичниками и маточными трубами или все эти органы вместе с окружающими мягкими тканями могут быть удалены для борьбы с гинекологическим раком или предотвращения его распространения по всему телу.Операция по удалению матки — важная операция, которую должны выполнять квалифицированные специалисты. Тем не менее, для большинства пациентов стоимость гистерэктомии очень высока в их родных странах, поэтому они едут в другие страны, такие как Турция или Польша, чтобы получить лечение по доступной цене.

Дополнительный контент

Этот контент написан и проверен нашей командой по медицинскому контенту в октябре 2019 г.

Хвостовая анестезия — NYSORA

Кеннет Д. Кандидо, Энтони Р. Тариан и Алон П. Винни

ВВЕДЕНИЕ

Хвостовая анестезия была описана на рубеже прошлого века двумя французскими врачами, Фернаном Кателином и Жан-Антаназом Сикаром. Техника на несколько лет опередила поясничный доступ к эпидуральной блокаде. Однако каудальная анестезия не стала популярной сразу после ее начала.Одной из основных причин, по которой не применялась каудальная анестезия, являются широкие анатомические вариации крестцовых костей и, как следствие, частота неудач, связанная с попытками локализации крестцового перерыва. Частота неудач от 5% до 10% делала каудальную эпидуральную анестезию непопулярной до возрождения интереса в 1940-х годах под руководством Хингсона и его коллег, которые использовали ее в акушерской анестезии. Каудальная эпидуральная анестезия имеет множество применений, включая хирургическую анестезию у детей и взрослых, а также при лечении острых и хронических болевых состояний.Показатели успеха 98–100% могут быть достигнуты у младенцев и детей младшего возраста до достижения половой зрелости, а также у худых взрослых. Техника каудальной эпидуральной блокады при лечении боли была значительно усовершенствована за счет использования рентгеноскопического контроля и эпидурографии, с помощью которых можно достичь высоких показателей успеха.

К сожалению, клинические показания и особенно терапевтические вмешательства для облегчения хронической боли у людей с синдромом неудачной операции на спине часто наиболее распространены у пациентов со сложными каудальными ориентирами.Было высказано предположение, что не следует пытаться использовать традиционную поясничную перидуральную блокаду, используя подход, требующий введения иглы через рубец после операции на позвоночнике из-за вероятности разрыва твердой мозговой оболочки и возможности индуцирования образования гематомы над конским хвостом, когда кровь из процедуры попадает в ловушку. между слоями рубца и соединительной ткани. В этих обстоятельствах рекомендуется выполнять каудальную эпидуральную блокаду под рентгеноскопическим контролем вместо традиционной пальпации.В качестве альтернативы, использование ультразвука может быть подходящим для определения крестцового перерыва, и этот метод был недавно описан. Второй всплеск популярности каудальной анестезии произошел одновременно с растущей потребностью в поиске безопасных альтернатив традиционной поясничной эпидуральной блокаде у отдельных групп пациентов, например у людей с синдромом неудачной операции на спине.

АНАТОМИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ

Крестец — большая кость треугольной формы, образованная сращением пяти крестцовых позвонков.У него притупленная хвостовая вершина, которая сочленяется с копчиком. Его верхнее широкое основание сочленяется с пятым поясничным позвонком в пояснично-крестцовом углу (см. , рис. 1А, ). Дорсальная поверхность выпуклая, с приподнятым прерывистым срединным гребнем с четырьмя (иногда тремя) остистыми бугорками, представляющими сросшиеся крестцовые шипы. По бокам срединного гребня задняя поверхность образована сросшимися пластинками. Латеральнее срединного гребня четыре пары дорсальных отверстий ведут в крестцовый канал через межпозвонковые отверстия, каждое из которых передает дорсальную ветвь крестцового спинномозгового нерва (см. Рисунок 1A ).Ниже четвертого (или третьего) остистого бугорка в задней стенке крестцового канала выявляется дугообразный крестцовый перерыв из-за того, что пятая пара пластинок не соприкасается, обнажая дорсальную поверхность тела пятого крестцового позвонка. Каудальное отверстие канала — это крестцовый перерыв (см. рисунки 1B и 1C ), покрытый твердой эластичной мембраной, крестцово-копчиковой связкой, которая является продолжением желтой связки. Пятые нижние суставные отростки выступают каудально и фланкируют крестцовый перерыв в виде крестцового рога, соединенного с копчиковым рогом межкорневыми связками.

РИСУНОК 1. A: Образец скелета крестца при взгляде от черепа к хвосту, демонстрирующий четыре пары дорсальных отверстий, расположенных с двух сторон. B: Модель скелета, демонстрирующая крестцовый перерыв и его связь с копчиком и крестцом. Пятый нижний суставной отросток выступает каудально и образует крестцовую щель с обеих сторон крестцового отверстия. C: Модель скелета, показывающая крестцовое отверстие с обнаженной дорсальной поверхностью тела пятого крестцового позвонка. D: Образец скелета при осмотре ниже крестцового отверстия.

Крестцовый канал имеет треугольную форму.Это продолжение поясничного отдела позвоночника. Каждая боковая стенка представлена четырьмя межпозвоночными отверстиями, через которые канал прилегает к тазовым и дорсальным крестцовым отверстиям. Задние крестцовые отверстия меньше передних. Крестцовый канал содержит конский хвост (включая концевую нить) и спинные мозговые оболочки. Вблизи среднего уровня (обычно это средняя треть S2, но варьируется от середины S1 до середины S3) субарахноидальное и субдуральное пространства перестают существовать, а нижние крестцовые спинномозговые корешки и конечная нить пронизывают паутинную и твердую мозговую оболочку. матер.Однако вариации окончания дурального мешка, а также патологические состояния, такие как крестцовый менингоцеле или крестцовые периневральные кисты, могут увеличить шансы непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки при выполнении каудальной блокады у таких пациентов с аномальной анатомией.

Самый нижний край концевой нити выходит в крестцовом отверстии и пересекает дорсальную поверхность пятого крестцового позвонка и крестцово-копчиковый сустав, достигая копчика. Корешки пятого крестцового нерва также выходят через перерыв медиальнее каждого крестцового рога.Крестцовый канал содержит эпидуральное венозное сплетение, которое обычно заканчивается в точке S4, но может продолжаться каудально. Большинство этих сосудов сосредоточено в переднебоковой части канала. Остальная часть крестцового канала заполнена жировой тканью, плотность которой с возрастом снижается. Это изменение может быть ответственно за переход от предсказуемого распространения местных анестетиков, применяемых для каудальной анестезии у детей, к ограниченному и непредсказуемому сегментарному распространению, наблюдаемому у взрослых.

Значительная вариабельность наблюдается в анатомии крестцового перерыва у людей, казалось бы, схожего происхождения, расы и роста. С возрастом вышележащие связки и рог значительно утолщаются. Границы пищеводного отверстия диафрагмы часто не поддаются распознаванию даже опытными пальцами. Практические проблемы, связанные с каудальной анестезией, в основном связаны с широкими анатомическими вариациями в размере, форме и ориентации крестца. Троттер резюмировал основные анатомические вариации крестца.Крестцовый перерыв может быть почти закрытым, асимметрично открытым или широко открытым из-за аномалий слияния пластинок крестцовых дуг. Sacral spina bifida отмечена примерно у 2% мужчин и 0,3% женщин. Переднезадняя глубина крестцового канала может варьироваться от менее 2 мм до более 1 см. Лица с крестцовыми каналами, имеющими передне-задний диаметр (A-P) менее 3 мм, могут быть не в состоянии использовать что-либо большее, чем игла 21-го калибра (5% населения).

Кроме того, латеральная ширина крестцового канала значительно варьируется. Поскольку глубина и ширина могут различаться, объем самого канала также может меняться. Троттер обнаружил, что объем крестца колеблется от 12 до 65 мл, средний объем — 33 мл. Магнитно-резонансная томография (МРТ) у 37 взрослых пациентов показала, что объем (без учета отверстия и дурального мешка) составлял 14,4 мл с диапазоном от 9,5 до 26,6 мл. Пациенты с меньшими возможностями могут быть не в состоянии перенести типичные объемы местных анестетиков, вводимых для эпидуральной анестезии каудальным путем.При исследовании 53 образцов на трупе среднее расстояние между верхушкой дурального мешка и верхним краем крестцового отверстия, обозначенным крестцово-копчиковой перепонкой, составило 45 мм с диапазоном 16–75 мм. В упомянутом исследовании МРТ было обнаружено, что среднее расстояние составляет 60,5 мм с диапазоном 34–80 мм.

Крестцово-копчиковая мембрана не могла быть идентифицирована у 10,8% пациентов с помощью МРТ. Анатомическая оценка 92 изолированных крестцов показала, что в 42% случаев имелись как перерыв, так и рог; В 4% случаев перерыв отсутствовал.В этом исследовании в 64% случаев отмечалось, что вершина крестцового перерыва выходила на уровне S4. Перерыв закрылся в 3% случаев.

В крестцовых отверстиях есть анатомические проходы, которые позволяют распространять вводимые растворы, такие как местные анестетики и адъюванты (см. Рисунок 1A ). Задние крестцовые отверстия по существу закрыты множественными и крестцовыми мышцами, но передние отверстия не закрыты мышцами и связками, что позволяет растворам легко выходить через них.Кривизна крестца существенно различается. В исследовании на трупах, изучавшем анатомию каудального эпидурального пространства, крестцовые роговицы не пальпировались с обеих сторон в 14,3% и пальпировались односторонне в 24,5% образцов. Уровень максимального искривления крестца был на уровне S3 в 69,4% случаев. Эта изменчивость, как правило, более выражена у мужчин, чем у женщин.

Клиническое значение этого открытия состоит в том, что не изогнутая эпидуральная игла с большей вероятностью пройдет в канал у женщин, чем у мужчин.Угол между осью поясничного канала и крестцовым каналом колеблется от 7 ° до 70 ° у пациентов с выраженным лордозом. Клиническое значение этого открытия состоит в том, что у пациентов с лордозом с увеличенными пояснично-крестцовыми углами поток растворов, вводимых каудально, может быть более ограничен, чем у пациентов с более плоскими пояснично-крестцовыми углами, у которых оси поясничного и крестцового каналов более близко выровнены.

Наконечники NYSORA

Анатомия крестцового отверстия диафрагмы значительно различается.
С возрастом утолщаются вышележащие связки и рог; следовательно, идентификация краев сакрального пищеводного отверстия диафрагмы становится более сложной задачей.
Успешность каудальной анестезии во многом зависит от анатомических вариаций размера, формы и ориентации крестца.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КАУДАЛЬНОГО ЭПИДУРНОГО БЛОКА

Показания для каудальной эпидуральной блокады по существу те же, что и для поясничной эпидуральной блокады, но ее использование может быть предпочтительным, когда распространение анестетиков и адъювантов по крестцовому нерву предпочтительнее распространения поясничного нерва.Непредсказуемость распространения анестетиков, вводимых в каудальный канал, ограничивает использование этой техники в ситуациях, когда необходимо обеспечить нейроаксиальную блокаду нижних грудных и верхних отделов брюшной полости. Хотя этот метод описан для периоперационного использования (уменьшающаяся роль) и для управления сценариями хронической боли у взрослых (возрастающая роль), каудальная блокада имеет широкий спектр показаний (, таблица 1, ). Сообщалось об успешном лечении постдуральной головной боли с помощью эпидуральной пломбировки кровью через каудальную иглу.

ТАБЛИЦА 1. Показания к каудальной эпидуральной блокаде.

	Хирургический, акушерский, диагностический и прогностический
1.	Хирургическая анестезия
2.	Акушерская анестезия
3.	Дифференциальная нервная блокада для оценки боли в тазу, мочевом пузыре, промежности, генитальных, ректальных, анальных и нижних конечностях
4.	Прогностический показатель до разрушения крестцовых нервов

	Острая боль
1.	Острая боль в пояснице
2.	Острая поясничная радикулопатия
3.	Паллиативная помощь при острой боли
4.	Послеоперационная боль
5.	Боль в области таза и нижних конечностей вторичная после травмы
6.	Боль при остром опоясывающем герпесе
7.	Острая сосудистая недостаточность нижних конечностей
8.	Гнойный гидраденит

	Хроническая доброкачественная боль
1.	Поясничная радикулопатия
2.	Стеноз позвоночного канала
3.	Синдром нижнего отдела спины
4.	Компрессионные переломы позвонков
5.	Диабетическая полинейропатия
6.	Постгерпетическая невралгия
7.	Рефлекторная симпатическая дистрофия
8.	Орхиалгия
9.	Прокталгия
10.	Синдромы тазовой боли

	Боль при раке
1.	Боль, вызванная злокачественными новообразованиями в области таза, промежности, гениталий или прямой кишки
2.	Костные метастазы в таз
3.	Периферическая невропатия, связанная с химиотерапией

	Особые ситуации
1.	Пациенты с предыдущими операциями на поясничном отделе позвоночника
2.	Пациенты с антикоагулянтной терапией или коагулопатией

Источник: Изменено с разрешения Waldman S: Pain Management, 2nd ed.Филадельфия: Эльзевьер Сондерс; 2011 г.

NYSORA Tips

Показания для каудальной эпидуральной блокады в основном такие же, как и для поясничной эпидуральной блокады.
Каудальная блокада может быть предпочтительнее поясничной эпидуральной блокады, когда распространение анестетиков и адъювантов на крестцовый нерв предпочтительнее, чем распространение поясничного нерва.
Непредсказуемость установления последовательного распространения анестетиков, вводимых через каудальный канал, ограничивает полезность этого метода, когда необходимо обеспечить нейроаксиальную блокаду нижних грудных и верхних отделов брюшной полости.

Заслуживают упоминания и другие, более новые показания для взрослых, которые описаны далее в этой главе, включая выполнение чрескожной эпидуральной нейропластики; использование каудальной анальгезии после операций на поясничном отделе позвоночника; каудальная анальгезия после ортопедических операций на нижних конечностях; адъюванты местных анестетиков для послеоперационной анальгезии; и каудальный блок для выполнения невролиза для лечения трудноизлечимой боли при раке.

МЕТОДИКА КАУДАЛЬНОГО ЭПИДУРАЛЬНОГО БЛОКА

Классическая техника каудальной эпидуральной блокады включает пальпацию, идентификацию и пункцию.Пациенты оцениваются как при любой эпидуральной блокаде, показания, а также относительные и абсолютные противопоказания к ее выполнению идентичны. Применяется полный комплект неинвазивных мониторов и оцениваются базовые показатели жизнедеятельности. Необходимо решить, будет ли использоваться непрерывный или однократный прием. Для непрерывных методов предпочтительна игла типа Туохи с отверстием, обращенным в сторону.

Расположение пациента

У взрослых можно использовать несколько положений, а у новорожденных и детей положение лежа на боку.Боковое положение часто является предпочтительным в педиатрии, поскольку оно обеспечивает легкий доступ к дыхательным путям, когда перед блокировкой применялась общая анестезия или сильная седация. У педиатрических пациентов блокады могут выполняться при полной анестезии; это не рекомендуется для детей старшего возраста и взрослых. У взрослых чаще всего используется положение лежа на животе, но можно использовать положение лежа на боку или положение колено-грудь (также известное как «колено-локтевое положение»).В положении лежа следует согнуть процедурный или операционный стол, либо под лонный симфиз и гребни подвздошной кости можно положить подушку для легкого сгибания бедер. Этот маневр облегчает пальпацию каудального канала. Ноги разделены пятками, повернутыми наружу, чтобы сгладить верхнюю часть анальной щели, одновременно расслабляя ягодичные мышцы. Для размещения каудальной эпидуральной блокады у рожениц чаще всего используются латеральное (положение Сима) и колено-локтевое положение.

Анатомические ориентиры

Сухой марлевый тампон помещают в межъягодичную щель для защиты анальной области и гениталий от повидон-йода или других дезинфицирующих средств (особенно спирта), используемых для дезинфекции кожи. Затем оцениваются анатомические ориентиры. Кожные складки ягодиц являются полезными ориентирами для определения основного крестцового перерыва. В качестве альтернативы можно отметить треугольник на коже над крестцом, используя задние верхние подвздошные ости (PSIS) в качестве основания, с вершиной, направленной вниз (каудально).Обычно эта вершина находится над крестцовым отверстием или непосредственно примыкает к нему. Однако недавнее исследование показало, что идентификация крестцового перерыва с использованием этого метода может быть неточной, поскольку фактический треугольник, образованный крестцовым перерывом и PSIS, не является равноугольным. После того, как перерыв отмечен, кончик указательного пальца помещается на кончик копчика в межъягодичной щели, а большой палец той же руки пальпирует два крестцовых рога, расположенных на 3–4 см более рострально в верхнем конце межъягодичного сочленения. расщелина.Крестцовый рог можно определить, осторожно перемещая пальпирующий указательный палец из стороны в сторону ( Рисунок 2, ). Пальпирующий большой палец должен войти в углубление между двумя рогами, как если бы между двумя суставами кулака. Подготовка стерильной кожи и драпировка всей области выполняется в обычном режиме.

РИСУНОК 2. Техника пальпации средней линии над крестцовым отверстием. При пальпации указательный и средний пальцы разводят по телу пятого крестцового позвонка.Крестцово-копчиковая связка лежит прямо под пальпирующим пальцем.

Методика рентгеноскопии

Затем используется 1,5-дюймовая игла малого диаметра для инфильтрации кожи над крестцовым отверстием с использованием 3-5 мл 1% -1,5% простого лидокаина HCl (, рис. 3, ). Если используется рентгеноскопия, получают вид сбоку, чтобы продемонстрировать анатомические границы крестцового канала. Мы обычно оставляем иглу для инфильтрации местного анестетика на месте для этого обзора, потому что это демонстрирует, находится ли доступ на соответствующем уровне для последующего продвижения эпидуральной иглы.При рентгеноскопии каудальный канал выглядит как полупрозрачный слой кзади от крестцовых сегментов. Срединный крестцовый гребень визуализируется как непрозрачная линия позади каудального канала. Крестцовый перерыв обычно визуализируется как полупрозрачное отверстие в основании каудального канала. Можно увидеть, как копчик сочленяется с нижней поверхностью крестца (, рис. 4, ).

РИСУНОК 3. Техника инфильтрации кожи местным анестетиком. Игла вводится сначала над, а затем в вещество крестцово-копчиковой связки. РИСУНОК 4. Боковое рентгеноскопическое изображение, демонстрирующее границы каудального канала.

После анестезии тканей, прилегающих к пищевому отверстию, игла типа Туохи 17 или 18 вводится либо по средней линии, либо, используя латеральный доступ, в каудальный канал ( Рисунок 5, , Рисунок 6, ) . Ощущение легкого «щелчка» можно оценить, когда продвигающаяся игла протыкает крестцово-копчиковую связку. Как только игла достигает вентральной стенки крестцового канала, она медленно извлекается и переориентируется, направляя ее более краниально (нажимая ступицу и продвигаясь) для дальнейшего введения в канал.

РИСУНОК 5. Игла Туохи 18 калибра продвигается от кожи в крестцовый перерыв через крестцово-копчиковую связку. Обычно, когда рентгеноскопия недоступна для проверки правильности размещения иглы, к игле прикрепляют шприц, наполненный воздухом или физиологическим раствором, и применяется метод потери сопротивления для определения эпидурального пространства. РИСУНОК 6. Боковое рентгеноскопическое изображение, показывающее иглу Туохи 18 калибра, правильно установленную в каудальном эпидуральном пространстве.

Мы используем переднезадний вид после того, как эпидуральная игла надежно установлена в канале, а эпидуральный катетер продвинут в головную часть ( Рисунок 7, , Рисунок 8, ). В этой проекции промежуточные крестцовые гребни выглядят как непрозрачные вертикальные линии по обе стороны от средней линии. Крестцовые отверстия визуализируются как полупрозрачные и почти круглые области латеральнее промежуточных крестцовых гребней. Присутствие кишечного газа может затруднить распознавание этих структур.Затем к игле прикрепляют шприц, наполненный воздухом или физиологическим раствором, содержащим небольшой пузырь воздуха, и метод потери сопротивления используется для установления входа в эпидуральное пространство.

РИСУНОК 7. Непрерывный катетер со стилетом на месте продвигается через иглу Туохи 18 калибра, введенную в канал. РИСУНОК 8. Переднезадняя рентгеноскопическая визуализация, показывающая правильное размещение иглы.

Насадки NYSORA

Кончик иглы должен оставаться ниже уровня S2 во избежание разрыва твердой мозговой оболочки.
Игла никогда не должна заходить слишком глубоко в пространство.
Кожа, соответствующая примерно 1 см ниже PSIS, указывает на уровень S2 (самое каудальное расширение твердой мозговой оболочки).
Дуральный мешок у детей выходит ниже, чем у взрослых, и эпидуральные иглы следует осторожно продвигать не глубже, чем уровень S3 или S4.

Акустический тест, также называемый тестом «свист», был описан для определения правильного размещения иглы в каудальном канале.Этот характерный звук был отмечен при аускультации грудопоясничной области при введении 2–3 мл воздуха в каудальное эпидуральное пространство. В «тесте со свистом», описанном Ормом и Бергом, вместо воздуха вводится физиологический раствор или местный анестетик.

Из 108 пациентов с успешной блокадой в одном исследовании у 98 был положительный тест без ложноположительных результатов. После подтверждения правильного размещения иглы катетер вводится в желаемое место (на глубину), и его положение подтверждается рентгеноскопическим методом, когда это необходимо (, рис. 9, ).Цветное допплеровское ультразвуковое исследование также описано для направления введения иглы в эпидуральное пространство и подтверждения любых внутрисосудистых инъекций.

РИСУНОК 9. Переднезаднее рентгеноскопическое изображение, на котором показан катетер, продвинутый к промежутку L5 – S1.

УЛЬТРАЗВУКОВОЙ КАУДАЛЬНЫЙ БЛОК

Ультразвук играет все более важную роль в регионарной анестезии и обезболивании, ультразвуковое наведение можно использовать для определения крестцового перерыва, тем самым облегчая ввод иглы в перерыв, а также для визуализации продвигающейся иглы в каудальном канале.Поскольку каудальную блокаду относительно легко выполнить в педиатрической популяции, ультразвук может не иметь значительных преимуществ перед методами на основе ориентиров. Однако у взрослых пациентов, для которых анатомия крестцового отверстия, каудального канала и дурального мешка различна, ультразвуковое наблюдение может оказаться полезным для снижения риска таких осложнений, как травма ткани, пункция твердой мозговой оболочки, токсичность местного анестетика и сосудистый компромисс.

Техника

Когда пациент находится в положении лежа, крестцовый рог идентифицируется путем пальпации с использованием техники, описанной в разделе, посвященном анатомическим ориентирам.Выполняется стерильная обработка кожи и драпировка всей области. Низкочастотный криволинейный зонд помещается в поперечной плоскости через два крестцовых рога (, рис. 10, ). Крестцовый рог можно визуализировать как две симметричные гиперэхогенные дуги с гипоэхогенным оттенком под обеими линиями, соединяющими эти две структуры. Эту гипоэхогенную область пересекают две гиперэхогенные линии, одна из которых — это крестцово-копчиковая связка, а более глубокая — дорсальная костная поверхность крестца (, рис. 11, ).В пространство между двумя рогами вставляется игла 22-го калибра. Когда кончик иглы проникает через крестцово-копчиковую связку, ощущается отчетливый «хлопок».

РИСУНОК 10. Низкочастотный криволинейный ультразвуковой зонд, заключенный в стерильную оболочку зонда, содержащую гель, помещенный в поперечной плоскости через два крестцовых рога. РИСУНОК 11. Ультразвуковое изображение вдоль короткой оси каудального канала, показывающее крестцовый рог, крестцово-копчиковые связки и каудальный канал.

На этом этапе ориентация зонда изменяется в сагиттальной плоскости (, рис. 12, ), и каудальный канал идентифицируется как гипоэхогенный канал, сужающийся каудально и ограниченный дорсальной и вентральной гиперэхогенными полосами. Дорсальная полоса образована дорсальной костной частью каудального канала краниально и крестцово-копчиковой связкой каудально. Вентральная полоса образована вентральной костной поверхностью каудального канала ( Рисунок 13 ).

РИСУНОК 12. Низкочастотный криволинейный зонд, помещенный в сагиттальной плоскости вдоль длинной оси каудального канала.

РИСУНОК 13. Ультрасонографическое изображение по длинной оси каудального канала, изображающее вид по длинной оси каудального канала.

NYSORA Tips

У педиатрических пациентов электрическая стимуляция использовалась для проверки правильности размещения иглы в каудальном канале. Сокращение анального сфинктера (соответствующее стимуляции S2 – S4) ищется токами от 1 до 10 мА.
Если игла вставлена правильно, перемещение ступицы из стороны в сторону, когда стержень удерживается на крестцово-копчиковой перепонке, позволит кончику свободно качаться в крестцовом канале, как точка опоры.
Если спинномозговая жидкость (СМЖ) получена после аспирации, иглу следует вынуть и инъекцию проводить не следует.
Если кровь аспирирована, иглу следует вынуть и снова ввести до тех пор, пока кровь не перестанет быть видимой на втулке.
Когда инъекция воздуха (или физиологического раствора) для техники потери сопротивления приводит к выпячиванию над крестцом, кончик иглы, скорее всего, лежит дорсальнее крестца в подкожных тканях.
Если кончик иглы поднадкостничный, инъекция встретит значительное сопротивление, что приведет к значительному дискомфорту для пациента.Кортикальный слой крестцовой кости часто бывает тонким, особенно у младенцев и пожилых людей, и его проникновение может легко произойти, особенно если приложить силу при продвижении иглы. Ощущение проникновения в губчатую кость мало чем отличается от проникновения через крестцово-копчиковую перепонку; возникает чувство сопротивления, которое внезапно преодолевается, и игла продвигается более свободно, и последующая инъекция не затруднена.

Описано несколько осложнений, связанных с технологической процедурой.Введенные растворы могут быстро всасываться из костного мозга, что приводит к токсическим реакциям на лекарства. В этой ситуации во время инъекции обычно отмечается боль в каудальной части крестца. Если это произойдет, иглу следует слегка вынуть и повернуть вокруг своей оси, пока ее нельзя будет снова вставить в немного другом направлении.

Если инъекция производится кпереди от крестца, возможно перфорирование прямой кишки или, у рожениц, голова ребенка может быть повреждена. Это ограничивает использование каудальной блокады у рожениц после того, как предлежащая часть опустилась в промежность.Также может произойти непреднамеренная венозная пункция, частота которой, как сообщается, составляет около 0,6%.

Каудальная блокада может использоваться как с однократным, так и с непрерывным катетером. Для непрерывной блокады катетер может быть продвинутым антероградным (традиционно) или ретроградным. Непрерывная каудальная блокада может выполняться ретроградным способом с помощью введения иглы в поясничное эпидуральное пространство, но направленной вниз, а не вверх. В одном исследовании с участием 10 пациентов эпидуральные катетеры продвигались через эпидуральные иглы 18-го размера типа Туохи ретроградным способом из промежутка L4 – L5.Этот метод был связан с 20% -ной частотой неудач, когда катетер вводился в паравертебральное или ретроректальное пространство, несмотря на легкий вход в эпидуральное пространство. При традиционном подходе игла Туохи с наконечником Губера используется в качестве канала для введения эпидурального катетера в канал. Эта игла имеет изогнутый кончик, который ограничивает ее захват или зацепление за крестцовую надкостницу. Иглу вводят так, чтобы ее плечо было обращено вперед, а отверстие — дорсально. В качестве альтернативы стандартный набор катетера над иглой размером 16 или 17 (ангиокатетер) может служить вводящей иглой для последующего размещения катетера.Катетер продвигается под рентгеноскопическим контролем, особенно когда он используется для купирования хронической боли при синдроме неудачной операции на спине.

Катетеры следует продвигать осторожно, поскольку поступали сообщения о пункции твердой мозговой оболочки с быстрым или агрессивным продвижением. Необходимо получить боковые и переднезадние рентгеноскопические снимки, чтобы продемонстрировать размещение катетера в эпидуральном пространстве (, рис. 14, и , 9, ) и проследить его траекторию в головном или цефалолатеральном направлении.Когда желаемый уровень будет достигнут, можно ввести йодсодержащие неионные контрастные вещества с последующей инъекцией местных анестетиков, кортикостероидов или добавок (, фиг. 15, ). Обычно катетер не продвигается выше уровня тела позвонка L4, хотя по определенным показаниям он может быть продвинут до уровня L1 или L2. Некоторые авторы рекомендуют не продвигать катетер более чем на 8–12 см к головке.

РИСУНОК 14. Боковое рентгеноскопическое изображение, показывающее рентгеноконтрастное вещество в каудальном и нижнем поясничном эпидуральном пространстве.На изображении виден значительный разброс как спереди, так и сзади после инъекции 2 мл красителя. РИСУНОК 15. Переднезаднее рентгеноскопическое изображение, показывающее рентгеноконтрастное вещество в эпидуральном пространстве.

Наконечники NYSORA.
Нет корреляции между скоростью инъекции и распространением местного анестетика у детей, подвергающихся каудальной анестезии.

ХАРАКТЕРИСТИКИ КАУДАЛЬНОГО ЭПИДУРАЛЬНОГО БЛОКА У ВЗРОСЛЫХ

Каудальная эпидуральная блокада приводит к сенсорному и двигательному блоку крестцовых корней и ограниченному вегетативному блоку. Сакральный вклад парасимпатической нервной системы блокируется, вызывая потерю висцеромоторной функции мочевого пузыря и кишечника дистальнее селезеночного изгиба толстой кишки. Симпатическая блокада, хотя и ограниченная по сравнению с поясничной или грудной эпидуральной блокадой, все же имеет место. Однако симпатический отток от преганглионарных симпатических волокон спинного мозга заканчивается на уровне L2; Таким образом, каудальная блокада не должна обычно приводить к периферической вазодилатации нижних конечностей до такой степени, как поясничная эпидуральная блокада.Каудальная эпидуральная блокада местного анестетика у взрослых может быть выбрана при операциях на нижней части живота, промежности или нижних конечностях. Смеси и дозы местных анестетиков аналогичны таковым для поясничной эпидуральной блокады (, таблица 2, ). Одно недавнее исследование, посвященное влиянию пола на минимальные концентрации местных анестетиков (MLAC) ропивакаина для каудальной анестезии у пациентов, перенесших аноректальную операцию, показало, что MLAC для каудальной анестезии у пациентов женского пола на 31% выше, чем у пациентов мужского пола.

ТАБЛИЦА 2. Местные анестетики, обычно используемые для каудальной анестезии у взрослых

Агент Концентрация Доза (мг) Сенсорное начало
(4-сегментный разброс) Продолжительность
(2-сегментная регрессия)

Лидокаин 1,5% –2% 300–600 10–20 мин 90–150 мин

Хлоропрокаин 2% –3% 400–900 8–15 мин 45–80 мин

Мепивакаин 2% 400–600 10–20 мин 90–240 мин

Ропивакаин 0.75% –1% 150–300 15–25 мин 120–210 мин

Бупивакаин / левобупивакаин 0,5% –0,75% 100–225 10–25 мин 180–270 мин

Все растворы с эпинефрином 1: 200 000, кроме ропивакаина.
Распространение растворов для местной анестезии

Большая емкость крестцового канала вмещает соответственно большие объемы раствора; значительные объемы могут быть потеряны через широкие передние крестцовые отверстия.Следовательно, необходимые дозы местных анестетиков для достижения такого же сегментарного распространения значительно больше, чем соответствующие дозы для поясницы. При каудальной блокаде для достижения аналогичных уровней обезболивания и анестезии требуется примерно вдвое превышающая дозу местного анестетика для поясничной эпидуральной анестезии, а растворам, введенным в каудальное пространство, требуется больше времени для распространения ( Таблица 2 ). Бромедж отметил, что возраст не коррелирует с распространением каудального сегмента у взрослых, а верхний уровень обезболивания, возникающий в результате приема 20-миллилитровых доз раствора местного анестетика, широко варьируется между S2 и T8.Эта непредсказуемость ограничивает полезность применения каудальной анестезии для хирургических процедур, которые требуют уровней обезболивания в головной части выше уровня таза или пупка. Более недавнее исследование подтвердило выводы Бромейджа. У 172 женщин, перенесших незначительную гинекологическую операцию с использованием каудальной анестезии 20 мл 1,5% лидокаина, наивысший достигнутый уровень сенсорного дерматома был ниже T10.

Насадки NYSORA

Крестцовый канал содержит конский хвост (включая концевую нить), спинные мозговые оболочки, жировую ткань и крестцовое венозное сплетение.

Объем крестцового канала в среднем 14,4 мл.

Показания к каудальной эпидуральной блокаде такие же, как и для поясничной эпидуральной блокады.

Чрескожная эпидуральная нейропластика — это метод введения местных анестетиков, кортикостероидов, гиалуронидазы и гипертонического раствора через каудальный катетер с целью устранения эпидуральных спаек.

Взрослые пациенты обычно находятся в положении лежа на животе для блокады, тогда как для педиатрии предпочтительнее положение в положении лежа на боку.

Каудальная блокада в педиатрии используется в первую очередь для периоперационного обезболивания, тогда как у взрослых — в первую очередь для лечения хронической боли.

У взрослых для достижения такого же сегментарного распространения при каудальной блокаде требуется примерно вдвое большая доза местного анестетика по сравнению с дозой, применяемой при поясничной эпидуральной блокаде.

Показания к каудальной эпидуральной анальгезии у взрослых

Каудальная эпидуральная блокада показана всякий раз, когда в операционную область вовлечены корешки крестцового и нижнего поясничного нервов.Техника подходит для анальной хирургии (геморроидэктомия и анальное расширение), гинекологических процедур, операций на половом члене или мошонке, а также операций на нижних конечностях. Используя катетерную технику, можно использовать каудальную эпидуральную блокаду для кесарева сечения, вагинальной гистерэктомии и паховой грыжи.

Каудальная эпидуральная блокада у взрослых используется реже, чем поясничная или грудная эпидуральная блокада для периоперационной анальгезии. Таз заметно увеличивается в период полового созревания, в то время как эпидуральный жир в пояснично-крестцовой области подвергается уплотнению и увеличению фиброзного содержания.Это препятствует распространению растворов в головной части, особенно по сравнению с распространением у детей.

В качестве альтернативы каудальной эпидуральной блокаде у взрослых можно рассмотреть медианный подход к трансакральной эпидуральной блокаде. В первоначальном описании этой техники 87% блокад были успешными при трансуретральной резекции опухолей мочевого пузыря по сравнению со 100% успехом при сакральных процедурах. Уровень анестезии, побочные эффекты и гемодинамика были одинаковыми в двух группах, изученных в первоначальном отчете.

КАУДАЛЬНЫЙ БЛОК ДЛЯ ТРУДОВОЙ АНАЛЬГЕЗИИ

Крестцовый канал разделяет общее нагрубание экстрадуральных вен, которое происходит на поздних сроках беременности или в любом клиническом состоянии, при котором нижняя полая вена (НПВ) частично закупорена. Поскольку эффективный объем каудального канала заметно уменьшается во время последней половины беременности, каудальная дозировка должна быть пропорционально уменьшена у доношенных женщин. Сегментарное распространение местных анестетиков может существенно возрасти у доношенных беременных, что потребует снижения требуемой дозы на 28-33% для этой популяции пациентов.Выбор непрерывного катетера или однократного катетера во время активных родов ограничен относительным отсутствием стерильности в крестцовом перерыве, который может быть загрязнен фекалиями и меконием.

Сообщалось о редких случаях синдрома Хорнера, когда большие дозы местных анестетиков вводились каудально во время обезболивания родов. Это наиболее вероятно, если инъекция проводится, когда пациент лежит на спине (нагрубание эпидурального венозного сплетения и компрессия НПВ максимальны).

Так называемая двойная (поясничная и каудальная) эпидуральная блокада во время родов больше не используется широко. Поскольку боль при сокращении матки опосредуется волокнами симпатической нервной системы, исходящими от сегментов позвоночника T10 до L2, поясничного эпидурального катетера достаточно как для I, так и для II стадии родов, с корректировкой дозировки в зависимости от конкретных обстоятельств и требований (см. Акушерская региональная анестезия).

ПОКАЗАНИЯ К КАУДАЛЬНОЙ ЭПИДУРНОЙ АНАЛЬГЕЗИИ У ДЕТЕЙ

Характеристики блокады

Крестцовый перерыв обычно легко прощупывается у младенцев и детей, что делает эту технику намного более простой и предсказуемой.Следовательно, во многих учреждениях с большим количеством педиатрических пациентов каудальная эпидуральная блокада является неотъемлемой частью интра- и послеоперационного обезболивания у детей, перенесших широкий спектр хирургических вмешательств как ниже, так и выше диафрагмы. Техника легко усваивается; одно исследование продемонстрировало 80% успешных результатов у стажеров-резидентов после завершения 32 процедур, выполненных без рентгеноскопического контроля. Младенцам и маленьким детям можно использовать иглу 21 калибра с коротким скосом и диаметром 1 дюйм для техник однократной инъекции.При непрерывной блокаде стандартный эпидуральный катетер можно продвигать через ангиокатетер 18-го размера или через тонкостенную эпидуральную иглу 18-го размера. Было отмечено, что к 4 или 5 годам крестцовый канал обычно достаточно велик, чтобы принять такую иглу для прохождения катетера. Электрокардиограмма использовалась для проверки правильности размещения кончика грудного катетера (эпидуральная электрокардиография).

Распространение растворов для местной анестезии

Сегментарное распространение анальгезии после каудального введения более предсказуемо у детей примерно до 12 лет.Некоторые исследования показали, что распространению каудальных растворов у детей не препятствуют те же анатомические ограничения, которые развиваются с периода полового созревания. До наступления половой зрелости анатомические барьеры в пояснично-крестцовом соединении еще не сформировались в значительной степени, и каудальные растворы могут свободно течь вверх в более высокие углубления позвоночного канала. Как следствие, ростральное распространение каудальной анестезии у детей более обширно и предсказуемо, чем у взрослых.

Показания для детей

У детей каудальная блокада обычно сочетается с легкой общей анестезией со спонтанной вентиляцией легких.Во время хирургических вмешательств на нижних отделах брюшной полости и мочеполовой системы у детей было показано, что каудальная блокада с 0,25% бупивакаином (2 мг / кг) снижает метаболические и эндокринные реакции на стресс, что измеряется по концентрации глюкозы; средний уровень пролактина; инсулин; и концентрации кортизола по сравнению с одной общей анестезией. Размещение катетеров в грудной клетке возможно новорожденным и маленьким детям. Однако одно рентгенографическое исследование 115 младенцев показало, что 10 катетеров, установленных каудально, располагались в высокогрудной или нижней шейной области, тогда как предполагаемое место находилось в нижних грудных сегментах.

Три группы показаний к каудальной эпидуральной блокаде у детей следующие:

Пациенты, которым требуется крестцовая блокада (обрезание, анальная хирургия)

Пациенты, которым требуется нижнегрудная блокада (паховая грыжа)

Пациенты, которым требуется обезболивание дерматомов верхних отделов грудной клетки (торакальная хирургия)

Фармакологические аспекты каудальной эпидуральной анестезии у детей

Каудальная блокада бупивакаином (4 мг / кг) и морфином (150 мкг / кг) снижает потребность в фентаниле во время кардиохирургических операций и сокращает время экстубации в группе из 30 педиатрических пациентов, рандомизированных для получения только общей анестезии или комбинации общей анестезии. или каудальная блокада.

Требуемая доза анестетика составляет около 0,1 мл / сегмент в год для 1% лидокаина или 0,25% бупивакаина1. Доза также может быть рассчитана на основе массы тела. Связь между возрастом и требованиями к дозе строго линейная, с высокой степенью корреляции до 12 лет. Недавнее исследование с использованием рентгеноскопии с 0,2% ропивакаином, содержащим рентгеноконтрастный краситель в соотношении 1: 4, показало, что дозированные по массе дозы для каудального введения 0,2% бупивакаина применимы и к 0,2% ропивакаину.Концентрация бупивакаина в плазме крови у детей, получавших каудальную блокаду с 0,2% местного анестетика (2 мг / кг), была меньше, чем эквивалентные дозы, вводимые с помощью подвздошно-паховой-подвздошно-гипогастральной блокады для купирования боли после грыжесечения или орхидопексии. Кроме того, время достижения пиковых концентраций в плазме было быстрее в группе блокады периферических нервов, что указывает на то, что каудальная блокада является безопасной альтернативой методам местной инфильтрации в паховой хирургии.

В исследовании детей в возрасте от 1 до 6 лет, перенесших орхидопексию, была выявлена каудальная блокада с использованием больших объемов разбавленного бупивакаина (0.2%) оказался более эффективным, чем меньший объем стандартной (0,25%) концентрации для блокирования перитонеального ответа на тракцию за семенной канатик без изменения качества послеоперационной анальгезии. В этом исследовании общая доза бупивакаина была одинаковой в обеих группах (20 мг). Было показано, что 0,5% ропивакаина обеспечивает значительно более длительную анальгезию после паховой грыжи у детей в возрасте 1,5–7 лет по сравнению с 0,25% ропивакаином или 0,25% бупивакаином. Все дети получили 0.75 мл / кг местного анестетика. Однако время до первого мочеиспускания и вставания было значительно отложено в группе, получавшей 0,5% ропивакаин, и был один случай моторного блока нижних конечностей.

В другом исследовании сравнивали большой объем / низкая концентрация (1,5 мл / кг 0,15% раствора) и низкий объем / высокая концентрация ропивакаина (1,0 мл / кг 0,225% раствора) для каудальной анальгезии у детей в возрасте 1–5 лет. возраст, перенесший орхиопексию. Это исследование показало, что больший объем разбавленного ропивакаина обеспечивает лучшее качество и более длительную анальгезию после выписки, чем меньший объем более концентрированного ропивакаина.

Ропивакаин также использовался для каудальной блокады для восстановления гипоспадии в двойном слепом рандомизированном исследовании с участием 26 детей. Установлено, что минимальная эффективная местная анестезирующая концентрация ропивакаина составляет 0,11%, что обеспечивает эффективную каудальную анальгезию у детей под общей анестезией с минимальной альвеолярной концентрацией энфлурана 0,5.

Концентрации ропивакаина в плазме после каудальной блокады у 20 детей в возрасте от 1 до 8 лет при использовании 2 мг / мл, 1 мл / кг продемонстрировали свободные фракции 5%, клиренс 7.4 мл / кг / мин, а конечный период полувыведения составляет 3,2 часа, что значительно ниже тех, которые связаны с токсическими симптомами у взрослых. Другое исследование, посвященное минимальной местной анальгетической концентрации ропивакаина для интраоперационной каудальной анальгезии у детей дошкольного и школьного возраста, подвергающихся восстановлению гипоспадии, показало, что детям школьного возраста требуется более высокая концентрация ропивакаина, чем детям дошкольного возраста, для обеспечения интраоперационной каудальной анальгезии при сочетании под общей анестезией. Из трех обычно используемых местных анестетиков для однократной каудальной анестезии (бупивакаин, ропивакаин и левобупивакаин) ни один из этих препаратов не показал превосходства с точки зрения клинической эффективности в метаанализе 17 рандомизированных контролируемых исследований, посвященных однократным испытаниям. вводили педиатрическую каудальную анестезию как минимум двумя из трех рассматриваемых препаратов.Бупивакаин и ропивакаин показали самую высокую и самую низкую частоту моторного блока соответственно.

Количественный систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований, посвященных безопасности и эффективности клонидина в качестве добавки для каудальной регионарной анестезии, показал, что клонидин может обеспечивать увеличенную продолжительность анальгезии с меньшей частотой потребности в обезболивающих и меньшими побочными эффектами по сравнению с каудальной местной анестезией. только анестетики. В этом метаанализе использовались данные 20 рандомизированных контролируемых испытаний для оценки безопасности и эффективности каудального клонидина, добавленного к местным анестетикам, по сравнению с одними только местными анестетиками у детей, перенесших урологические операции, операции на нижней части живота или нижних конечностях.Было показано, что дексмедетомидин (1 мкг / кг) обеспечивает длительное обезболивание при добавлении к бупивакаину 2,5 мг / мл, 1 мл / кг по сравнению с идентичной дозой одного бупивакаина у детей в возрасте 1–6 лет, перенесших одностороннее паховое введение герниопластика / орхидопексия. В другом исследовании сравнивали обезболивающие и побочные эффекты дексмедетомидина и клонидина, добавленных к бупивакаину, у педиатрических пациентов, перенесших операции на нижних отделах брюшной полости. Шестьдесят пациентов в возрасте от 6 месяцев до 6 лет были равномерно и случайным образом разделены на три группы двойным слепым методом.Каждый пациент получил однократную каудальную дозу 0,25% бупивакаина (1 мл / кг) в сочетании с дексмедетомидином 2 мкг / кг в 1 мл физиологического раствора, 2 мкг / кг клонидина в 1 мл физиологического раствора или соответствующим объемом физиологического раствора. Результаты показали, что, хотя обе добавки увеличивают период обезболивания, не было значительного преимущества выбора дексмедетомидина перед клонидином.

Местные анестетики, обычно применяемые при однократной каудальной блокаде у педиатрических пациентов, перечислены в , Таблица 3 .

ТАБЛИЦА 3. Типичные местные анестетики при каудальной блокаде в педиатрии (однократное введение).

Агент Концентрация (%) Доза (мг) Начало (минуты) Продолжительность действия (минуты)

Ропивакаин ⁷⁴ 0,2 2 мг / кг 9 520

Бупивакаин ⁷⁴ 0,25 2 мг / кг 12 253

Ропивакаин ⁷⁵ 0.2 0,7 мг / кг 11,7 491

Бупивакаин ⁷⁵ 0,25 0,7 мг / кг 13,1 457

Ропивакаин ⁷⁶ 0,2 1 мл / кг 8,4 Нет в наличии

Левобупивакаин ⁷⁶ 0,25 1 мл / кг 8,8 Не доступен

Бупивакаин ⁷⁶ 0.25 1 мл / кг 8,8 Недоступно

NYSORA Tips

Расслабление анального сфинктера после инъекции местного анестетика может предсказать успех каудальной блокады.

Это особенно полезно для детей, потому что большинство каудальных блокад выполняются, когда ребенок находится под наркозом, и невозможно оценить эффективность блока путем тестирования уровней сенсорной анальгезии.

Одно исследование показало, что наличие слабого анального сфинктера в конце операции коррелирует со снижением потребности в периоперационном введении опиоидов.

Другие рекомендации по применению каудальной эпидуральной анестезии у детей

Хотя каудальная блокада является основой периоперационного обезболивания в педиатрической хирургии и составляет, вероятно, 60% всех техник регионарной анестезии, выполняемых в этой популяции пациентов, не все исследования продемонстрировали заметное преимущество каудальной блокады для послеоперационной анальгезии по сравнению с другими методами . Было показано, что после односторонней паховой грыжи каудальная блокада обеспечивает эффективное, но не лучшее обезболивание по сравнению с местной инфильтрацией ран у 54 детей.Побочные эффекты и требования к экстренной анальгезии не различались между двумя группами. Каудальная эпидуральная блокада у детей может вызывать значительные изменения кровотока в нисходящей аорте при сохранении частоты сердечных сокращений и среднего артериального давления. В исследовании с участием 10 детей в возрасте от 2 месяцев до 5 лет чреспищеводный допплеровский зонд использовался для расчета гемодинамических переменных после инъекции 1 мл / кг 0,25% бупивакаина с 5 мкг / мл адреналина. Объем выброса аорты увеличился, а сопротивление сосудов аорты снизилось примерно на 40%.Другое исследование, в котором изучалась периферическая гемодинамика с помощью ультразвуковой допплерографии у детей под наркозом севофлураном до и после каудальной блокады, показало, что после блокады существенно изменились характеристики кровотока. Пиковая скорость увеличилась на 24%; объемный поток увеличился на 76%, а диаметр артерии dorsalis pedis увеличился на 20%. Однако каудальная блокада существенно не повлияла на артериальное давление и частоту сердечных сокращений. Эти данные предполагают, что каудальная блокада приводит к расширению сосудов, вторичному по отношению к блокаде симпатической нервной системы.

ПРИМЕНЕНИЕ КАУДАЛЬНОЙ ЭПИДУРНОЙ БЛОКИРОВКИ ПРИ ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ

Радикулопатия, резистентная к традиционной терапии

В случаях радикулопатии, резистентной к традиционным обезболивающим, методы каудальной эпидуральной анальгетики могут значительно и надежно уменьшить боль. Одним из таких методов является чрескожная эпидуральная нейропластика: каудальный катетер оставляют на срок до 3 дней с целью введения гипертонических растворов в эпидуральное пространство для лечения радикулопатии с болью в пояснице и связанными с ней эпидуральными рубцами, как правило, в результате предыдущей операции на поясничном отделе позвоночника.Помимо местных анестетиков и кортикостероидов в инъекционный раствор добавляется гипертонический раствор и гиалуронидаза. Этот метод требует использования рентгеноскопического контроля и каудальной эпидурографии из-за его эффективности в отношении корреляции дефекта наполнения введенного йодированного неионного контрастного вещества с уровнем боли, о котором сообщает пациент.

Введение растворов в эпидуральное пространство пациенту с менингеальными спайками обычно болезненно из-за растяжения пораженных нервных корешков.Дексаметазон или бетаметазон были рекомендованы вместо метилпреднизолона или триамцинолона, поскольку стероиды в виде частиц могут закупорить эпидуральный катетер или, возможно, вызвать ишемию позвоночника в результате непреднамеренной внутрисосудистой инъекции.

Гипертонический солевой раствор используется для продления обезболивания из-за его местного анестезирующего действия и его способности уменьшать отек в ранее поврежденных или воспаленных нервных корешках. Рекомендуется боковой доступ иглы к каудальному каналу, направляя иглу и катетер к пораженной стороне.Боковое размещение минимизирует вероятность проникновения в дуральный мешок или субдуральной инъекции. Когда 5–10 мл контрастного вещества вводятся в каудальный канал через эпидуральный катетер, появляется вид «рождественской елки», поскольку краситель распространяется в периневральные структуры внутри костного канала и вдоль нервов, когда они выходят из позвоночного столба. Эпидуральные спайки предотвращают распространение краски, поэтому пораженные нервы не выделяются контрастом. После обеспечения правильного размещения катетера в эпидуральном пространстве быстро вводится 1500 единиц гиалуронидазы в 10 мл физиологического раствора без консервантов.Затем следует инъекция 10 мл 0,2% ропивакаина и 40 мг триамцинолона. После этих двух инъекций в течение 20–30 минут вводится дополнительный объем 9 мл 10% гипертонического раствора. На второй и третий день после инъекции местного анестетика (ропивакаина) следует гипертонический солевой раствор.

В исследовании сравнивалась эффективность чрескожного эпидурального адгезиолиза с использованием инъекции 5 мл 2% -ного лидокаина без консервантов, затем 6 мл 10% -ного раствора хлорида натрия и 6 мг нечастичного бетаметазона с помощью флюороскопического целевого размещения каудального отдела. катетер (группа 1) по сравнению с инъекцией того же раствора с 6 мл 0.9% раствор натрия хлорида вместо гипертонического физиологического раствора через катетер, помещенный в каудальный канал кончиком на уровне S3 (группа 2). Исследование показало значительное облегчение боли (76%) в группе гипертонического раствора через 1 год наблюдения по сравнению с 4% пациентов в группе физиологического раствора.

Проспективное двойное слепое рандомизированное исследование, посвященное роли добавления гиалуронидазы к инъекциям каудальных эпидуральных стероидов и гипертонического раствора под рентгеноскопическим контролем у пациентов с синдромом неудачной операции на спине, показало значительное улучшение долгосрочного обезболивания у пациентов, получавших гиалуронидазу.Всего в исследование было включено 38 пациентов. Двадцать пациентов получили каудальные инъекции под рентгеноскопическим контролем 10 мл 0,25% раствора бупивакаина, содержащего 80 мг метилпреднизолона и 30 мл 3% гипертонического раствора (группа 1). Восемнадцать пациентов получили такое же количество местного анестетика и стероидов, затем 1500 МЕ гиалуронидазы (который был заменен эквивалентным объемом физиологического раствора у пациентов группы 1) и 30 мл 3% гипертонического раствора (группа 2).

В другом рандомизированном контролируемом двойном слепом исследовании каудальных эпидуральных инъекций под рентгеноскопическим контролем сравнивали 10 мл лидокаина 0.5% и 9 мл 0,5% лидокаина, смешанного либо с 6 мг бетаметазона, либо с 40 мг метилпреднизолона (общий объем 10 мл). Это исследование показало потенциальное превосходство стероидов по сравнению с одними местными анестетиками через 1 год наблюдения.

Послеоперационная анальгезия у пациентов, перенесших операцию на поясничном отделе позвоночника

Еще одно уникальное применение каудальной блокады — это обеспечение послеоперационной анальгезии у пациентов, перенесших операции на поясничном отделе позвоночника. В одной серии случаев пациенты получили 20 мл 0.25% бупивакаин с 0,1 мг бупренорфина через каудальный эпидуральный доступ, выполняемый до хирургического разреза. Пациентам был выполнен задний межтеловой спондилодез и ламинотомия по поводу стеноза позвоночного канала, а послеоперационный контроль боли сравнивался в каудальной группе с группой, получавшей обычные парентеральные опиоиды. Хвостовой группе потребовалось меньше доз обезболивающих в течение первых 12 часов после операции. Снижение артериального давления у пациентов каудальной группы, перенесших ламинотомию, но не слияние, было отмечено у пациентов с длительным (24 часа) послеоперационным обезболиванием.

Другие приложения

Каудальная эпидуральная блокада также сравнивалась с внутримышечными опиоидами при лечении боли после экстренной ортопедической операции на нижних конечностях. Хвостовая группа, получавшая 20 мл 0,5% бупивакаина, имела превосходную анальгезию в течение 8 часов, а также значительно снизила потребность в спасательных опиоидных препаратах.

Каудальная инъекция клонидина (75 мкг с 7 мл 0,5% бупивакаина и 7 мл лидокаина 2% с эпинефрином 5 мкг / мл) использовалась для послеоперационной анальгезии после плановой геморроидэктомии.Тридцать два взрослых получили комбинацию клонидин-местно, в то время как контрольная группа получала только местный анестетик.

Обезболивание в среднем длилось 12 часов в группе клонидина по сравнению с менее чем 5 часами в группе, получавшей только местный анестетик. Брадикардия возникла примерно у 22% пациентов в группе клонидина. Это контрастирует с результатами оценки клонидина, используемого в качестве дополнения к педиатрической каудальной анестезии, как отмечалось ранее.

Хвостовые инъекции алкоголя или фенола использовались для лечения трудноизлечимой боли, вызванной раком.При исследовании 67 блоков было обнаружено, что нижние крестцовые корни легко достигаются с помощью каудальной инъекции и что корни S1 и S2 (вклад пояснично-крестцового сплетения) сохраняются.

ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С КАУДАЛЬНЫМ ЭПИДУРАЛЬНЫМ БЛОКОМ

Осложнения каудальной блокады такие же, как и осложнения, возникающие после поясничной эпидуральной блокады, и могут включать те, которые связаны с самой техникой и те, которые связаны с инъекцией (местный анестетик или другое вводимое вещество).К счастью, серьезные осложнения возникают нечасто. В список возможных осложнений входят эпидуральный абсцесс, менингит, эпидуральная гематома, пункция твердой мозговой оболочки и головная боль после пункции твердой мозговой оболочки, субдуральная инъекция, пневмоцефалия и воздушная эмболия, боль в спине, а также сломанные или завязанные узлами эпидуральные катетеры. Другие редкие осложнения, о которых сообщалось при каудальной анестезии, включают односторонний отек околоушной железы, стойкую икоту после непрерывной каудальной инфузии 0,1% ропивакаина и головную боль при внутричерепной гипотензии после неосложненной каудальной эпидуральной инъекции.

Системная токсичность местных анестетиков

Частота судорог, вызванных местными анестетиками после каудальной блокады, по-видимому, выше, чем при поясничном или грудном доступе. В ретроспективном исследовании 25 697 пациентов, которым в период с 1985 по 1992 год выполнялась блокада плечевого сплетения, каудальная эпидуральная блокада или поясничная эпидуральная блокада, Браун отметил 26 приступов. Частота приступов у взрослых в порядке убывания была каудальной, плечевой, поясничной или грудной эпидуральной блокадой.Девять случаев были связаны с каудальной блокадой, восемь — с хлоропрокаином и один — с лидокаином. Частота токсических реакций на местные анестетики при каудальной эпидуральной анестезии была в 70 раз выше (0,69%), чем при поясничной или грудной эпидуральной анестезии у взрослых.

NYSORA Tips

Частота приступов, вызванных местными анестетиками, после каудальной эпидуральной блокады выше, чем после поясничного или грудного доступа.

Относительный риск токсичности местного анестетика следует в следующем порядке: каудальное> блокада плечевого сплетения> поясничная или грудная эпидуральная блокада.

Повышение частоты сердечных сокращений более чем на 10 ударов в минуту или повышение систолического артериального давления более чем на 15 мм рт. Ст. После инъекции местного анестетика, содержащего адреналин, свидетельствует о внутрисосудистой инъекции.

У детей, однако, один ретроспективный обзор выявил только две токсические реакции (например, судороги, вызванные местными анестетиками) в 15 000 каудальных блоках. Группа Даленса обнаружила, что непреднамеренная внутрисосудистая инъекция происходит примерно в 0,4% педиатрических каудальных блокад 70, что демонстрирует важность проведения тестовых доз адреналина в этой возрастной группе.Было высказано предположение, что повышение частоты сердечных сокращений более чем на 10 ударов в минуту или повышение систолического артериального давления более чем на 15 мм рт.ст. следует рассматривать как показатель системной инъекции. Изменения зубца Т на ЭКГ возникают раньше всего после внутрисосудистой инъекции, за которыми следуют изменения частоты сердечных сокращений и, наконец, изменения артериального давления. Эти изменения могут быть отложены на срок до 90 секунд после инъекции. Для получения дополнительной информации см. Системная токсичность местных анестетиков.

Возникновение тотальной спинальной анестезии

Полная спинальная анестезия может произойти, когда введенная доза местного анестетика, предназначенная для эпидурального пространства, получает доступ к субарахноидальному пространству.В описании случая 18-месячного ребенка весом 10 кг, который получил каудальную блокаду после операции после экстренной пластики рецидивирующей диафрагмальной грыжи, было введено 4 мл 0,5% бупивакаина и 2,5 мкг / кг бупренорфина в общем объеме. 10 мл. Открытие глаз и движение руки были задержаны на 3 часа после этого осложнения. У другого ребенка, перенесшего ревизию фундопликации по Ниссену, каудально установленный катетер был непреднамеренно продвинут в шейный отдел позвоночника.Электрическая стимуляция катетера (тест Цуй) приводила к стимуляции диафрагмального нерва. Катетер был успешно репозиционирован, дальнейший уход прошел без осложнений. Этот отчет демонстрирует относительную легкость проведения катетера до высоких позвоночных уровней у младенцев по сравнению со взрослыми.

Инфекция

В одном отчете о клиническом случае задокументировано редкое возникновение отдаленного дискита и остеомиелита позвоночника с пропуском уровней и без развития эпидурального абсцесса у пожилой женщины, которая получала каудальный эпидуральный стероид и местный анестетик по поводу дегенеративного спондилолистеза.Через месяц у нее развился инфекционный дискит L2 – L3 и L4 – L5 вместе с остеомиелитом смежных позвонков. Культуры продемонстрировали рост Pseudomonas aeruginosa, которую лечили антибиотиками.

СВОДКА

Каудальная эпидуральная блокада — это метод обезболивания и анестезии корешков пояснично-крестцового нерва, предшествующий традиционным поясничным доступам. Блок прошел несколько периодов приемлемости, и, хотя он нечасто применяется в обычных хирургических случаях у взрослых, он является наиболее часто применяемым методом регионарной анестезии у младенцев и детей.В последнее время наблюдается возрождение каудальной блокады у взрослых пациентов, главным образом потому, что она обеспечивает альтернативный путь к поясничному эпидуральному пространству, когда прямой доступ ограничен предыдущими операциями и для выполнения эпидуроскопии. Клиницисты, которые регулярно используют рентгеноскопию и ультразвуковую визуализацию, обнаружат, что у этого есть много применений, как в обычных, так и в сложных случаях.

ССЫЛКИ

Bromage PR: Эпидуральная анальгезия. Сондерс, 1978, стр. 258–282.

Racz G: личное сообщение, 12 октября 2003 г., Ежегодное собрание Американского общества анестезиологов, Сан-Франциско.

Trotter M: Вариации крестцового канала: их значение в применении каудальной анальгезии. Анест Аналг 1947; 26: 192–202.

Макдональд А., Чатрат П., Спектор Т. и др.: Уровень завершения спинного мозга и дурального мешка: исследование магнитного резонанса. Клин Анат; 1999; 12: 149–152.

Джу Дж, Ким Дж, Ли Дж .: Распространенность анатомических изменений, которые могут вызвать непреднамеренную пункцию твердой мозговой оболочки при выполнении каудальной блокады у корейцев: исследование с использованием магнитно-резонансной томографии.Анестезия 2010; 65 (1): 23–26.

Игараси Т., Хирабаяси Ю., Шимизу Р. и др.: Экстрадуральная структура поясницы изменяется с возрастом. Br J Anaest 1997; 78: 149–152.

Крайтон И., Барри Б., Хоббс Г.: Исследование анатомии каудального пространства с использованием магнитно-резонансной томографии. Br J Anaesth 1997; 78: 391–395.

Секигучи М., Ябуки С., Сато К. и др.: Анатомическое исследование крестцового отверстия. Основа успешной эпидуральной блокады.Clin J Pain 2004; 20: 51–54.

Брайс-Смит Р.: Распространение решений в экстрадуральном пространстве. Анестезия 1954; 9: 201–205.

Бреннер Э: Крестцовая анестезия. Энн Сург, 1924; 79: 118–123.

Aggarwal A, Kaur H, Batra YK и др.: Анатомическое рассмотрение каудального эпидурального пространства: исследование трупа. Clin Anat 2009; 22 (6): 730–737.

Waldman S: Блокада каудального эпидурального нерва. В Waldman S (ed): Interventional Pain Management, 2-е изд.Сондерс, 2001, стр. 520.
.
Винни А., Кандидо К.Д. Дифференциальная нейронная блокада для диагностики боли. В Waldman S (ed): Interventional Pain Management, 2-е изд. Сондерс, 2001, стр. 162–173.

Кандидо К.Д., Стивенс Р.А.: Интратекальные нейролитические блоки для облегчения боли при раке. Лучшая практика Res Clin Anaesthesiol 2003; 17: 407–428.

Lou L, Racz G, Heavner J: Чрескожная эпидуральная нейропластика. В Waldman S (ed): Interventional Pain Management, 2-е изд.Сондерс, 2001, стр. 434–445.

Кук Р.А., Драйвер Р.П. младший: Эпидуральный пластырь кровью. W V Med J 2009; 105 (5): 28–29.

Heavner J, Racz G, Raj P: Чрескожная эпидуральная нейропластика: проспективная оценка 0,9% NaCl по сравнению с 10% NaCl с гиалуронидазой или без нее. Рег Анест Пейн Мед 1999; 24: 202–207.

Манчиканти Л., Бахит С., Пампати В. Роль эпидурографии в каудальной нейропластике. Дайджест боли 1998; 8: 277–281.

Kakiuchi M, Abe K: Предоперационная каудальная эпидуральная блокада и облегчение боли после операций на поясничном отделе позвоночника.Инт Ортоп 1997; 21: 62–66.

McCrirrick A, Ramage D: Каудальная блокада для послеоперационной анальгезии: полезное дополнение к внутримышечным опиатам после экстренной ортопедической операции на голени. Anaesth Intensive Care 1991; 19: 551–554.

Van Elstraete A, Pastureau F, Lebrun T, et al: Каудальный клонидин для послеоперационной анальгезии у взрослых. Br J Anaesth 2000; 84: 401–402.

Porges P, Zdrahal F: [Интратекальный алкогольный нейролиз нижних крестцовых корешков при неоперабельном раке прямой кишки].Анестезиолог 1985; 34: 627–629.

Ивани Г., ДеНегри П., Конио А. и др.: Сравнение рацемического бупивакаина, ропивакаина и левобупивакаина для детской каудальной анестезии. Влияние на послеоперационную анальгезию и моторную блокаду. Рег Анест Пейн Мед 2002; 27: 157–161.

Чан С., Тай Х., Томас Э .: Тест «Свист» в качестве учебного пособия при каудальном блоке. Anaesth Intensive Care 1993; 21: 414–415.

Орм Р., Берг С.: Тест «свист» — оценка модифицированного теста «свист» у детей.Br J Aneaesth 2003; 90: 62–65.

Ким М.С., Хан К.Х., Ким Е.М. и др.: Миф о равностороннем треугольнике для определения крестцового перерыва у детей опровергнут ультразвуковым исследованием. Reg Anesth Pain Med 2013; 38 (3): 243–247.

Юн Дж.С., Сим К.Х., Ким С.Дж., Ким В.С., Ко С.Б., Ким Б.Дж .: Возможность цветного допплеровского ультразвукового исследования для каудальной эпидуральной инъекции стероидов. Боль 2005; 118: 210–214.

Цуй Б., Тарккила П., Гупта С., Кирни Р.: Подтверждение каудального размещения иглы с помощью стимуляции нерва.Анестезиология 1999; 91: 374–378.

Дигиованни A: Случайное внутрикостное введение — опасность каудальной анестезии. Анестезиология 1971; 34: 92–94.

Lofstrom B: Каудальная анестезия. В Ejnar Eriksson (ed): Illustrated Handbook in Local Anesthesia. Астра, 1969, с. 129–134.

Каудальная блокада. В Covino BG, Scott DB (eds): Справочник по эпидуральной анестезии и анальгезии. Grune & Stratton, 1985, стр 104–108.

Докинз С: Анализ осложнений экстрадуральной и каудальной блокады.Анестезия 1969; 24: 554–563.

Chung Y, Lin C, Pang W и др.: Альтернативный непрерывный каудальный блок с каудальной катетеризацией через нижнее поясничное пространство у взрослых пациентов. Acta Anaesthesiol Scand 1998; 36: 221–227.

Triffterer L, Machata AM, Latzke D, et al: Ультразвуковая оценка краниального распространения во время каудальной блокады у детей: влияние скорости инъекции местных анестетиков. Br J Anaesth 2012; 108 (4): 670–674.

Li Y, Zhou Y, Chen H, Feng Z: Влияние секса на минимальную местную анальгетическую концентрацию ропивакаина для каудальной анестезии в аноректальной хирургии.Анест Аналг 2010; 110: 1490–1493.

Wong S, Li J, Chen C, et al: Каудальная эпидуральная блокада для незначительных гинекологических процедур в амбулаторной хирургии. Chang Gung Med J 2004; 27: 116–121.

Nishiyama T, Hanaoka K, Ochiai Y: Срединный доступ к транссакральной эпидуральной блокаде. Анест Аналг 2002; 95: 1067–1070.

Schuepfer G, Konrad C, Schmeck J, et al: Создание кривой обучения для педиатрической каудальной эпидуральной блокады: эмпирическая оценка технических навыков у новичков и опытных анестезиологов.Рег Анест Пейн Мед 2000; 25: 385–388.

Цуй Б., Сил Р., Коллер Дж .: Размещение грудного эпидурального катетера каудальным доступом у младенцев с использованием электрокардиографического контроля. Анест Аналг 2002; 95: 326–330.

Lundblad M, Lonnqvist PA, Eksborg S, Marhofer P: Сегментарное распределение каудальной анестезии большого объема у новорожденных, младенцев и детей ясельного возраста по данным ультразвукового исследования. Педиатр Анаэст 2011; 21 (2): 121–127.

Tuncer S, Yosunkaya A, Reisli R, et al: Влияние каудальной блокады на стрессовую реакцию у детей.Pediatr Int 2004; 46: 53–57.

Valairucha S, Seefelder C, Houck C: Торакальные эпидуральные катетеры, устанавливаемые каудальным путем у младенцев: важность рентгенографической конформации. Педиатр Анаест 2002; 12: 424–428.

Rojas-Perez E, Castillo-Zamora C, Nava-Ocampo A: рандомизированное испытание каудальной блокады с применением бупивакаина 4 мг x кг-л (1,8 мл x кг-л) по сравнению с общей анестезией фентанилом для кардиохирургии. Педиатр Анаэст 2003; 13: 311–317.

Koo BN, Hong JY, Kil HK: Распространение ропивакаина с помощью формулы, основанной на весе, в педиатрической каудальной блокаде: рентгеноскопическое исследование.Acta Anaesthesiol Scand 2010; 54 (5): 562–565.

Стоу П., Скотт А., Филлипс А. и др.: Концентрации бупивакаина в плазме во время каудальной анальгезии и блокады подвздошно-пахового-подвздошно-гипогастрального нерва у детей. Анестезия 1998; 43: 650–653.

Verghese S, Hannallah R, Rice LJ, et al: Каудальная анестезия у детей: влияние объема по сравнению с концентрацией бупивакаина на блокирование реакции тракции семенного канатика во время орхидопексии. Анест Аналг 2002; 95: 1219–1223.

Koinig H, Krenn C, Glaser C и др.: Дозозависимая реакция каудального ропивакаина у детей. Анестезиология 1999; 90: 1339–1344.

Jeong-Yeon Hong MD, Sang W, Han MD, et al: Сравнение ропивакаина большого объема / низкой концентрации и низкого объема / высокой концентрации в каудальной анальгезии при детской орхиопексии. Anesth Analg 2009; 109; 1073–1078.

Deng S, Xiao, W., Tang G, et al: Минимальная местная анестезирующая концентрация ропивакаина для каудальной анальгезии у детей.Анест Аналг 2002; 94: 1465–1468.

Лоннквист П., Вестрин П., Ларссон Б. и др.: Фармакокинетика ропивакаина после каудальной блокады у детей в возрасте 1–8 лет. Br J Anaesth 2000; 85: 506–511.

Deng XM, Xiao WJ, Tang GZ, Luo MP, Xu KL: Минимальная местная анальгетическая концентрация ропивакаина для интраоперационной каудальной анальгезии у детей дошкольного и школьного возраста. Анестезия 2010; 65 (10): 991–995.

Dobereiner EF, Cox RG, Ewen A, Lardner DR: Обновленные клинические данные, основанные на фактических данных: Какой местный анестетик при каудальной блокаде у детей обеспечивает оптимальную эффективность с наименьшими побочными эффектами? Кан Дж. Анаэст 2010; 57 (12): 1102–1110.

Schnabel A, Poepping DM, Pogatzki-Zahn EM, Zahn PK: Эффективность и безопасность клонидина в качестве добавки для каудальной регионарной анестезии: количественный систематический обзор рандомизированных контролируемых испытаний. Педиатр Анест 2011; 21: 1219–1230.

Saadawy I, Bolker A, Elshawy MA и др.: Влияние дексмедетомидина на характеристики бупивакаина в каудальной блокаде в педиатрии. Acta Anesthesiol Scand 2009; 53: 251–256.

Эль-Хеннави М., Абд-Эльвахаб А.М., Абд-Эльмаксуд А.М. и др.: Добавление клонидина или дексмедетомидина к бупивакаину продлевает каудальную анальгезию у детей.Br J Anaesth 2009; 103 (2): 268–274.

Verghese S, Mostello L, Patel R: Тестирование тонуса анального сфинктера позволяет прогнозировать эффективность каудальной анальгезии у детей. Анест Аналг 2002; 94: 1161–1164.

Шиндлер М., Суонн М., Кроуфорд М.: Сравнение послеоперационной анальгезии, обеспечиваемой инфильтрацией раны или каудальной анальгезией. Anesth Intensive Care 1991; 19: 46–49.

Larousse E, Asehnoune K, Dartayet B, et al: Гемодинамические эффекты детской каудальной анестезии, оцененные с помощью пищеводного допплера.Анест Аналг 2002; 94: 1165–1168.

Hong JY, Ahn S, Kil HK: Изменения картины кровотока в артериях тыльной части стопы после каудальной блокады у детей: обсервационное исследование с использованием дуплексной сонографии. Педиатр Анест 2011; 21: 116–120.

Manchikanti L, Cash KA, McManus CD, et al. Предварительные результаты сравнительной оценки эффективности адгезиолиза и каудальных эпидуральных инъекций в лечении хронической боли в пояснице, вторичной по отношению к стенозу позвоночника: рандомизированное исследование с контролем эквивалентности.Врач боли 2009; 12: E341 – E354.

Юсеф А.А., Эль-Дин А.С., Аль-Диб А.Е .: Роль добавления гиалуронидазы к инъекциям каудальных стероидов и гипертонического раствора под контролем рентгена у пациентов с синдромом неудачной операции на спине: проспективное, двойное слепое, рандомизированное исследование. Pain Pract 2010; 10 (6): 548–553.

Manchikanti L, Singh V, Cash KA, Pampati V: рандомизированное контролируемое двойное слепое испытание рентгеноскопических каудальных эпидуральных инъекций при лечении грыжи поясничного диска и радикулита.Позвоночник 2011; 36 (23): 1897–1905.

Джоши В., Коннелли Р., Фриман К. и др.: Обезболивающий эффект клонидина, добавленного к 0,125% бупивакаина при каудальной блокаде у детей. Педиатр Анаэст 2004; 14: 483–486.

Валуа Т., Отис А., Рейнджер М., Мьюир Дж.Г.: Частота самоограничивающейся боли в спине у детей после каудальной блокады: исследовательское исследование. Педиатр Анест 2010; 20: 844–850.

Lin J, Zuo YX: односторонний отек околоушной железы после каудальной блокады без установки устройства для дыхательных путей.Педиатр Анест 2011; 21: 169–178.

Багдур Д.Н., Рейтер П.Д., Бойт Г.Р. и др.: Постоянная икота, связанная с эпидуральной анестезией ропивакаина у новорожденного. Ann Pharmacother 2011; 45 (6): e35.

Thomas R, Thanthulage S: Головная боль при внутричерепной гипотензии после неосложненной каудальной эпидуральной инъекции. Анестезия 2012; 67: 416–419.

Brown D, Ransom D, Hall J, et al: Региональная анестезия и системная токсичность, вызванная местными анестетиками: частота приступов и сопутствующие сердечно-сосудистые изменения.Анест Аналг 1995; 81: 321–328.

Giaufre E, Dalens B, Gombert A: Эпидемиология и заболеваемость регионарной анестезией у детей: годичное проспективное исследование франкоязычного Общества детских анестезиологов. Anesth Analg 1996: 83: 904–912.

Dalens B, Hansanoui A: Каудальная анестезия в детской хирургии: уровень успеха и побочные эффекты у 750 последовательных пациентов. Анест Аналг 1989; 8: 83–89.

Афшан Г., Хан Ф .: Общая спинальная анестезия после каудальной блокады бупивакаином и бупренорфином.Педиатр Анаэст 1996; 6: 239–242.

Tsui B, Malherbe S: Непреднамеренное размещение эпидурального катетера в шейке матки каудальным путем с использованием электрической стимуляции. Анест Аналг 2004; 99: 259–261.

Yue W, Tan S: Дистанционный дискит с пропуском уровня и остеомиелит позвоночника после каудальной эпидуральной инъекции: отчет о редком осложнении эпидуральных инъекций. Spine 2003; 1: 209–211.

Ивани Г., Мерето Н., Лампунани Е. и др.: Ропивакаин в детской хирургии: предварительные результаты [Резюме].Педиатр Анаэст 1998; 8: 127–129.

Ивани Г., Лампунани Э., Де Негри П. и др.: Ропивакаин против бупивакаина в серьезной хирургии у младенцев [аннотация]. Кан Дж. Анаэст 1999; 46: 467–469.

Ивани Г., Де Негри П., Конио А. и др.: Сравнение рацемического бупивакаина, ропивакаина и левобупивакаина для педиатрической анестезии хвостовой части. Влияние на послеоперационную анальгезию и моторную блокаду. Рег Анест Пейн Мед 2002; 27: 157–161.

Гинекологическая помощь и условия | Женское здоровье

Почему Loyola

Передовые методы диагностики и лечения гинекологических заболеваний

Специалисты по гинекологии в Loyola Medicine не только предлагают доброжелательную повседневную медицинскую помощь женщинам всех возрастов, но и имеют специальную подготовку по лечению сложных гинекологических состояний.Наши специалисты имеют опыт выявления и лечения гинекологических онкологических заболеваний с помощью новейших медицинских и хирургических методов лечения.

Наши врачи и хирурги предлагают комплексный подход к лечению гинекологических заболеваний, который включает:

Почему выбирают Лойолу для гинекологии?

Loyola предоставляет поистине комплексную клиническую гинекологическую помощь женщинам, объединяя специалистов в области акушерства и гинекологии, первичной медико-санитарной помощи, медицины женских тазовых органов, реконструктивной хирургии и урогинекологии, чтобы предоставить женщинам расширенный уход в атмосфере сострадания.

Являясь частью академического медицинского центра, опытные врачи Лойолы проводят и обучают новейшим хирургическим методам и медицинским методам лечения во многих местах по всему Чикаго. Наши врачи и передовые медсестры предоставляют профилактическую помощь женщинам всех возрастов, от молодых девушек до женщин в период менопаузы.

Если вы планируете операцию или нуждаетесь в специализированной помощи, специалисты Лойолы имеют опыт лечения заболеваний тазового дна, урогинекологических заболеваний, гинекологических онкологических заболеваний, проблем с беременностью с высоким риском, проблем бесплодия и проблем сексуального здоровья.Кроме того, наши медсестры получили статус Magnet, что означает, что они получили признание за оказание высочайшего уровня обслуживания.

Диагноз

Как диагностируются гинекологические состояния?

Женщинам рекомендуется начать профилактическое лечение с их первого гинекологического посещения в возрасте от 13 до 18 лет. Ваш гинеколог сначала изучит подробный медицинский и семейный анамнез и обсудит обычные гинекологические скрининговые тесты, такие как самостоятельное обследование груди, маммография и Пап. тесты.Гинекологический осмотр обычно не проводится до 18 лет, за исключением случаев, когда у пациента есть особые проблемы, такие как нерегулярные месячные, необычные выделения из влагалища или боль в области таза.

Тазовые обследования рекомендуются всем женщинам, начиная с 21 года. В этом возрасте женщинам следует начать обследование на рак шейки матки с помощью мазка Папаниколау. Также рекомендуется, чтобы сексуально активные подростки проходили тестирование на ЗППП, что можно сделать без гинекологического осмотра. Вам следует сделать первую маммографию в возрасте 40 лет, если у вас нет семейного анамнеза рака груди или вы не столкнулись с подозрительной опухолью.В этом случае ваш врач может порекомендовать маммографию в более раннем возрасте.

Ваш гинеколог также может обсудить другие тесты, такие как анализы крови для проверки уровня холестерина и глюкозы в крови, уровня артериального давления, проверки рака кожи, тестов плотности костей и колоноскопии. Ваш врач может использовать эти и другие тесты для оценки любых симптомов, которые у вас могут быть. Тестирование может включать:

Лечение

Как лечат гинекологические заболевания?

Гинекологи Лойолы специализируются на диагностике, лечении и ведении гинекологических состояний, а также на гинекологическом здоровье женщин.Ваш врач сначала изучит консервативные, нехирургические методы лечения вашего состояния.

Однако, если хирургическое вмешательство считается лучшим вариантом лечения, гинекологические хирурги Лойолы могут предоставить квалифицированную помощь при широком спектре состояний. Ваш хирург может предложить минимально инвазивную гинекологическую операцию, которая ускоряет заживление и возвращает к повседневной деятельности. Гинекологи Лойолы прошли специальную подготовку по диагностике сложных заболеваний и предоставлению самых современных методов лечения.Лечение гинекологических состояний может включать:

Цистэктомия — Частичное или полное удаление мочевого пузыря может использоваться для лечения рака мочевого пузыря.

Лечение эндометрия — Ваш врач может порекомендовать медикаментозное или хирургическое лечение эндометриоза. Медицинское лечение может включать обезболивающие и гормональную терапию. Если операция считается лучшим вариантом, и вы подходите для этого, ваш хирург порекомендует минимально инвазивную операцию.Однако в некоторых случаях может потребоваться традиционная операция.

Гистерэктомия — Матка может быть удалена хирургическим путем для лечения нескольких состояний. Ваш хирург может предложить для этой процедуры лапароскопическую или роботизированную операцию под руководством врача.

Гистероскопия — Используется как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Ваш врач может использовать медицинскую трубку с подсветкой для исследования шейки матки и внутренних стенок матки или удаления миомы или полипов.

Инъекции — Инъекции Ботокса могут использоваться для облегчения симптомов недержания мочи, а также при гиперактивности мочевого пузыря.

Лекарства — С помощью лекарств можно лечить различные гинекологические заболевания. Ваш врач обсудит с вами лучшую терапию.

Миомэктомия — Миома матки может быть удалена лапароскопической или традиционной операцией.

Овариэктомия — Хирургическое удаление яичников может выполняться отдельно или в сочетании с удалением матки. Часто это можно сделать с помощью малоинвазивной хирургии.Некоторые женщины выбирают эту операцию, если они подвержены высокому риску рака груди или яичников.

Цистэктомия яичников — Кисты яичников можно удалить с помощью малоинвазивной хирургии.

Физиотерапия тазового дна — Программа Лойолы работает вместе с нашей программой хронической тазовой боли, которая была одной из первых подобных программ в США. Наша команда, состоящая только из женщин, использует передовые методы для облегчения многих устойчивых к лечению состояний.Наша команда обучена здоровью тазовых органов и может использовать практические методы для высвобождения триггерных точек и восстановления мышц, пострадавших от боли в области таза и нервов. Физиотерапевты Лойолы имеют опыт в оценке и лечении дисфункции суставов, мышц, нервов и рубцовой ткани. Эти процедуры могут помочь укрепить мышцы таза, что может уменьшить боль в области таза и мочевого пузыря, спазмы мочевого пузыря, подтекание и внезапные позывы к мочеиспусканию. Узнайте больше о физиотерапии тазового дна.

Супрацервикальная гистерэктомия — Эта операция, которая может быть выполнена с помощью малоинвазивной хирургии, удаляет матку выше шейки матки.Шейку матки можно обработать так, чтобы это не приводило к менструации.

Эмболизация маточной артерии — В этом минимально инвазивном лечении используется тонкая гибкая трубка для введения частиц, изготовленных в медицинских целях, в артерии, питающие фиброидную опухоль в матке. Это прекращает кровоснабжение, в результате чего миома сокращается и умирает.

Специализированные услуги

Специализированные услуги по диагностике и лечению гинекологических заболеваний

Гинекологи Лойолы оказывают помощь женщинам всех возрастов в прекрасных, удобно расположенных медицинских учреждениях.У нас есть многопрофильные учреждения в кампусе Медицинского центра Университета Лойола в дополнение к амбулаторным услугам в других местах.

Мы предлагаем следующие специализированные услуги, чтобы предоставить вам наиболее полный уход:

Программа хронической тазовой боли — Слишком много женщин молча страдают от тазовых болей, но в диагностике и лечении этих состояний были достигнуты большие успехи. Наша команда может помочь облегчить или стереть ваши симптомы.

Программа женской тазовой медицины и реконструктивной хирургии — Женская урогинекологическая бригада Лойолы имеет опыт лечения широкого спектра заболеваний и была одним из первых центров, использовавших минимально инвазивные процедуры.

Программа гинекологического рака — преданные своему делу врачи Лойолы обладают высокой квалификацией в диагностике и лечении всех форм гинекологического рака и могут предложить специальные методы лечения, доступные только в ходе клинических испытаний в Лойоле.

Гинекологическая хирургия — Лапароскопическая роботизированная хирургия под руководством врача дает множество преимуществ, включая уменьшение боли и более быстрое возвращение к нормальной деятельности. Спросите своего хирурга, подходит ли вам малоинвазивная операция.

Детская гинекология — Детские гинекологи Лойолы имеют опыт бережного лечения детей. Они проявляют сочувствие к детям, уделяя время объяснению вариантов лечения и процедур детям и их родителям.

Физиотерапия тазового дна — Программа Лойолы работает вместе с нашей программой хронической тазовой боли, которая была одной из первых подобных программ в США.Наша команда, состоящая только из женщин, использует передовые методы для облегчения многих устойчивых к лечению состояний. Наша команда обучена здоровью тазовых органов и может использовать практические методы для высвобождения триггерных точек и восстановления мышц, пострадавших от боли в области таза и нервов. Физиотерапевты Лойолы имеют опыт в оценке и лечении дисфункции суставов, мышц, нервов и рубцовой ткани. Эти процедуры могут помочь укрепить мышцы таза, что может уменьшить боль в области таза и мочевого пузыря, спазмы мочевого пузыря, подтекание и внезапные позывы к мочеиспусканию.Узнайте больше о физиотерапии тазового дна.

Программа репродуктивной эндокринологии и бесплодия — Если вы и ваш партнер боретесь с бесплодием или у вас есть симптомы гормонального нарушения, поговорите с нашей командой о многих вариантах лечения, которые сейчас доступны.

Программа сексуального здоровья — Посредством образовательных занятий и консультаций программа Лойолы помогает парам преодолевать препятствия на пути к большей близости.

Уход за здоровыми женщинами — Врачи Лойолы верят в профилактическую помощь и дадут рекомендации по здоровому образу жизни, а также рекомендации по обследованию состояния здоровья с учетом возраста и факторов риска.

Скрининг

Комплексные программы профилактики и скрининга для женщин

Гинекологи Лойолы дадут рекомендации по своевременному и подходящему обследованию, тестам и вакцинации с учетом вашего возраста и факторов риска. Ваша медицинская бригада знает, что профилактика и регулярные обследования приводят к лучшим результатам. Ваш врач может порекомендовать следующие профилактические меры здоровья:

Обследование груди и визуализация — гинекологи Лойолы проводят клинические обследования груди при ежегодных посещениях и инструктируют по выполнению самостоятельных обследований.Ваш врач также порекомендует более подробную визуализацию для любых отклонений, а также маммографию для регулярного скрининга для женщин старше 40 лет или ранее для женщин из группы высокого риска. Узнайте больше о визуализации груди.

Скрининг на рак — В зависимости от вашего возраста, семейного и медицинского анамнеза ваш врач Loyola предоставит индивидуальные рекомендации по скрининговым тестам. Ваш врач знает, что раннее выявление является ключом к борьбе с раком, и сделает упор на тестировании на те виды рака, по которым вы подвержены наибольшему риску.Узнайте больше о скрининге на рак.

Генетическое консультирование — Ваш врач может порекомендовать генетическое тестирование, чтобы определить вашу предрасположенность к заболеваниям и состояниям здоровья, вероятность их передачи вашим детям и то, как спланировать наиболее эффективное лечение проблем со здоровьем, с которыми вы сталкиваетесь. Узнайте больше о генетическом консультировании.

Скрининг на ВИЧ и ИППП — Раннее лечение оказалось важным для успешного лечения ВИЧ / СПИДа.Скрининг также может снизить распространение ЗППП.

Вакцина против ВПЧ — Девочки и молодые женщины могут предотвратить рак шейки матки, рак вульвы, рак влагалища, рак анального канала, генитальные бородавки и защитить от инфекции ВПЧ с помощью серии из трех вакцинаций против ВПЧ. Мальчики также получают пользу от вакцины против ВПЧ.

Маммограмма — Маммограмма — лучший скрининговый тест на рак груди, в котором используется рентгеновская технология для создания подробных изображений груди. Лойола использует цифровую маммографию, которая показывает больше деталей, чем предыдущая технология маммографии.

Скрининг на остеопороз — Остеопороз может серьезно повлиять на здоровье здорового человека. К счастью, обнаружить это несложно, и теперь доступно множество вариантов лечения.

Мазок Папаниколау — Этот быстрый тест позволяет выявить рак шейки матки на ранней стадии, что увеличивает шансы на успешный результат.

Исследования

Передовые исследования по улучшению лечения гинекологических заболеваний

Гинекологи-эксперты Лойолы активно проводят новые исследования с упором на результаты, ориентированные на пациента, включая исследования:

Дисфункция тазового дна

Поликистоз яичников

Предикторы нормальной фертильности

Репродуктивные технологии

Хирургия и недержание мочи

Миома матки

Являясь академическим медицинским центром, Лойола занимается улучшением будущих методов лечения, проводя исследования новых диагностических и лечебных средств.Пациенты Лойолы получают пользу от сделанных здесь научных открытий; прочитайте о текущих клинических испытаниях Лойолы.

Насколько полезны методы локализации инъекций ботулинического токсина при дистонии и спастичности?

1. Введение

Ботулинический токсин (BoNT), самый мощный биологический токсин, стал мощным терапевтическим инструментом при растущем числе клинических показаний. Существует семь различных серотипов BoNT — A, B, C (C-1, C-2), D, E, F и G — которые обладают сходными нейротоксическими свойствами, приводящими к параличу вялых мышц из-за пресинаптической блокады высвобождения ацетилхолина [ 1].Двойные слепые плацебо-контролируемые исследования, а также открытые клинические испытания предоставляют доказательства того, что при выборе подходящих целей и доз BoNT временно облегчает расстройства, связанные с чрезмерным сокращением мышц или вегетативной дисфункцией [2]. BoNT / A и B — наиболее изученные серотипы, коммерчески доступные и широко используемые. Сегодня BoNT / A используется и считается безопасным и эффективным для лечения двигательных нарушений, при этом наиболее широко применяемыми показаниями являются дистония и спастичность.Однако серотипы BoNT различаются по своей внутриклеточной белковой мишени, эффективности и продолжительности действия. Эти свойства различаются даже между препаратами, содержащими один и тот же серотип BoNT, из-за различий в составах продуктов [3]. Недавние изменения в установленных названиях лекарств были призваны усилить эти различия и предотвратить ошибки в лечении. Продукты и утвержденные показания к ним включают следующее: онаботулинтоксин A (ботокс, косметический ботокс) — цервикальная дистония (CD), тяжелый первичный подмышечный гипергидроз, косоглазие, блефароспазм, спастичность верхних и нижних конечностей, гиперактивный мочевой пузырь, недержание мочи и головная боль при мигрени ( Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA)).В Европейском Союзе (ЕС) он был одобрен также для лечения гемифациального спазма. Абоботулинумтоксин А (Диспорт) — цервикальная дистония, спастичность верхних конечностей, средние и тяжелые глабеллярные складки (FDA), плюс блефароспазм, гемифациальный спазм, гипергидроз, косоглазие и церебральный паралич (ЕС). Инкоботулинумтоксин А (Ксеомин) — цервикальная дистония, блефароспазм, спастичность верхних конечностей и межбровные складки. Римаботулинтоксин В (Myobloc, NeuroBloc) — цервикальная дистония [4].

Ретроспективное долгосрочное (10-летнее) исследование BoNT / B показало, что, хотя большинству пациентов требовалась повышенная доза, BoNT / B был эффективным и безопасным средством лечения различных двигательных расстройств [5].BoNT / F интенсивно тестировался, но из-за кратковременного эффекта, продолжающегося около месяца, он не получил широкого распространения в клинической практике [6].

Эффективность лечения BoNT зависит от правильного выбора показаний, содержания белка в составе, частоты применения, дозы, концентрации и объема инъекции. Это также в значительной степени зависит от соответствующей локализации намеченных мышц-мишеней, вызывающих аномальные движения, будь то дистонические или спастические [7].Однако необходимо не только определить правильные мышцы, но и локализовать наконечник для инъекции в определенной области мышцы, а именно в зоне моторной концевой пластинки. В недавнем исследовании сравнивали инъекции низких доз BoNT, вводимых в зону концевой пластинки, с инъекциями на фиксированном расстоянии от нее в ту же мышцу. Инъекции на расстоянии всего 1 см снижали эффект BoNT на 46%. Таким образом, точные инъекции, нацеленные на концевую пластину, усиливают эффект BoNT и могут снизить требуемую дозировку, затраты на лечение, а также минимизировать побочные эффекты, такие как нежелательная слабость соседних мышц [8].Однако не всегда легко определить местоположение зоны концевой пластины двигателя. Чтобы облегчить его нацеливание, были предприняты некоторые попытки установить локализацию зоны замыкательной пластинки в различных мышцах по отношению к внешним анатомическим ориентирам [9–11]. Еще одно явление, о котором следует помнить, — это диффузия токсина после инъекции, потому что это может быть причиной слабости соседних неинъектированных мышц. На диффузию может влиять серотип BoNT, и она происходит прямо пропорционально концентрации BoNT.Небольшой размер целевой мышцы и увеличенное расстояние кончика иглы от нервно-мышечного соединения также могут привести к усиленной локальной диффузии BoNT. Однако такое распространение может быть выгодным при инъекции в мышцы детям, которые могут быть не в состоянии переносить боль, связанную с попытками нацеливания на мышцу. С другой стороны, при лечении дистонии или спастичности распространение BoNT явно нежелательно [12]. Поскольку диффузия BoNT коррелирует с дозой, она снова способствует введению в зону моторной концевой пластинки, где введение более низкой дозы токсина обеспечивает удовлетворительный контроль заболевания с возможностью уменьшения побочных эффектов.Не только более высокие дозы, но и введение инъекций с интервалами менее 3 месяцев связано с развитием антител к BoNT, что приводит к устойчивости к конкретному используемому серотипу BoNT [13]. Таким образом, среди экспертов существует общее мнение, что выбор подходящей мышцы и последующая инъекция оптимальной дозы являются наиболее важными детерминантами результата лечения BoNT [14].

Обзор литературы был выполнен для того, чтобы обобщить и, по возможности, сравнить и указать на преимущества и недостатки различных методов локализации инъекции BoNT.Пересмотренные методы включали клинически установленные конкретные места инъекции обычно пораженных мышц при фокальной дистонии и спастичности, а также несколько методов, способствующих точности инъекции, включая электромиографию (ЭМГ): пассивная ЭМГ (контроль ЭМГ; мониторинг ЭМГ) и активное руководство ЭМГ (электрическая стимуляция) , визуализация или эндоскопический контроль.

2. Дистония

Дистония — это двигательное расстройство, характеризующееся устойчивыми или прерывистыми мышечными сокращениями, которые вызывают скручивания и повторяющиеся движения, неправильные позы или и то, и другое.Это происходит в результате непроизвольного одновременного сокращения мышц-агонистов и антагонистов с перетеканием нежелательных сокращений мышц в соседние мышцы. Дистония может быть клинически классифицирована в зависимости от ее распространения на очаговую дистонию (поражающая отдельно одну часть тела), сегментарную дистонию, гемидистонию и генерализованную дистонию [15]. Первичная дистония является наиболее распространенным типом, а первичная очаговая дистония в 10 раз чаще, чем первичная генерализованная торсионная дистония. Первичная очаговая дистония почти всегда встречается у взрослых и может поражать шею, лицо или руку, тогда как нога поражается редко [16].

Локализованные инъекции BoNT обеспечивают облегчение симптомов при синдромах первичной и непервичной дистонии, что продемонстрировано несколькими рандомизированными контролируемыми исследованиями и большим количеством неконтролируемых исследований. BoNT является препаратом первого выбора для большинства типов фокальной дистонии и может быть эффективным вариантом лечения некоторых сегментарных форм. Эффект начинается обычно примерно через неделю после инъекции и длится около 3 месяцев [4, 17].

2.1. Блефароспазм

Блефароспазм — вторая по частоте форма очаговой дистонии.Блефароспазм описывает дистонию orbicularis oculi и, необязательно, прилегающих к нему мышц, включая corrugator supercilii, procerus, nasalis и мышцы levator labii superioris alaeque nasi [7]. Обычно поражает оба глаза и характеризуется заметно учащением моргания, стойкими спазмами век. Это может значительно нарушить произвольное открывание век, что в крайних случаях может сделать пациента функционально слепым [18].

BoNT-терапия является методом выбора при блефароспазме с эффективностью 90% инъекций BoNT / A, а также безопасна при длительном лечении [19–23].Доказательства подтверждают рекомендацию уровня A для BoNT / A, A / Inco и A / Ona; рекомендация уровня B для A / Abo; и рекомендация уровня U для B / Rima [17, 24]. Побочные эффекты включают птоз, слезотечение, нечеткость зрения, двоение в глазах, сухость глаз и слабость лица [25]. Отдаленные побочные эффекты зависят от дозы и, вероятно, являются результатом попадания токсина в кровеносную или лимфатическую систему. Следовательно, наиболее точная доставка наименее эффективного количества токсина снижает риск нежелательных местных и отдаленных побочных эффектов, а также риск развития нейтрализующих антител [23, 26, 27].

2.1.1. Анатомический / клинический выбор мышц и локализация инъекционной иглы

Хотя положительные эффекты BoNT / A очевидны, все еще остается несколько нерешенных проблем, касающихся оптимальных мест инъекции BoNT [28].

Круговая мышца глаза состоит из трех частей: орбитальной части, окружающей ее край, включая надбровную, пальпебральную и претарзальную части [7]. Мышцы orbicularis oculi лежат непосредственно под кожей, и рекомендуется, чтобы во время применения BoNT не требовалось контроля ЭМГ [26, 29–31].Мышца легко доступна с помощью иглы 27, 30 или 32 [26, 30, 32]. Подкожные инъекции легко распространяются на нижележащую круговую мышцу. Настоятельно рекомендуемая стратегия инъекций — это нанесение двух инъекций в верхнее веко возле угла глазной щели медиально и латерально, чтобы избежать образования большой мышцы, поднимающей пальпебры, и последующего птоза. Две инъекции в нижнее веко делают в среднюю часть и в нижний латеральный кантус соответственно. Избегание медиального угла глазной щели защищает носослезный аппарат [33].В проспективном исследовании сравнивались четыре различных типа мест инъекций: стандартный (медиальный и латеральный аспекты верхнего века, а также латеральная и центральная часть нижнего века), надбровная дуга, внутренняя орбитальная и внешняя орбитальная части. Обработка внутренней орбиты вызвала значительно большее количество эпизодов птоза (13%) и стандартную самую высокую частоту эпифора и раздражения глаз (18%). Таким образом, чем дальше от края века была сделана инъекция, тем меньше риск побочных эффектов для глаз [34]. Другие исследования подытожили, что инъекции в орбитальную часть мышцы orbicularis следует вводить в трех-шести местах по периферии орбитального края [30], а в периокулярную область можно вводить инъекции в пяти-восьми местах, в зависимости от серьезности и продолжительности проблемы [ 35].Мимические мышцы, прилегающие к orbicularis oculi, такие как procerus, corrugator supercilii и носовые мышцы, также могут быть использованы в качестве целевых мышц [7, 26].

Данные, представляющие более особый интерес, предполагают, что инъекции BoNT в претарзальную часть orbicularis oculi мышц увеличивают величину терапевтического ответа и снижают количество неудачных процедур и птоза [18, 32]. Aramideh et al. (1995) сравнивали реакцию на BoNT / A в соответствии с техникой тройной инъекции (две инъекции в верхнее веко и одна инъекция в нижнее веко) и инъекциями, дополнительно вводимыми в предплюсневую часть.Количество успешных обработок с дополнительными инъекциями в предплюсну значительно увеличилось с 81% до 95%, а птоз возникал значительно реже [28]. Другое исследование также подтвердило более высокую эффективность претарзальных, чем орбитальных инъекций, у 49 пациентов с первичным и вторичным блефароспазмом, не ответивших на лечение [36]. Контролируемое исследование 32 [37] и другое исследование 25 пациентов с блефароспазмом [38] также выявили, что инъекции пртазального сустава, а не пресептальные инъекции были связаны с большей эффективностью и значительно меньшим птозом.У 10 пациентов с блефароспазмом, безуспешно пролеченных с помощью обычных двусторонних периорбитальных инъекций, инъекции BoNT в пратарзальную область оказались высокоэффективными, в то время как количество использованного токсина было значительно меньше, чем при использовании традиционных методов [39].

2.1.2. Применение BoNT под контролем электромиографии

Хотя ЭМГ-исследование не является рутинной стратегией локализации инъекций [31, 32], в ряде исследований ЭМГ использовалась в качестве руководства для точности введения BoNT в различные части orbicularis oculi и в некоторые другие лицевые мышцы [23, 28].

Кроме того, ЭМГ-исследования поднимающих пальпебр и orbicularis oculi мышц способствуют лучшему пониманию вариабельных ответов на применение BoNT [26, 40, 41].

2.2. Оромандибулярная дистония

Феноменологически существует семь типов оромандибулярной дистонии (OMD): дистония с закрытием челюсти (JCD), дистония с открытием челюсти (JOD), дистония с отклонением челюсти (JDD), губная и периоральная дистония, лингвальная дистония. дистония и сочетания. Большинство пациентов страдают JCD [42].Сопутствующие признаки могут включать выпячивание или скручивание языка, а также поражение лицевых, шейных и глоточных мышц [7].

OMD плохо реагирует на системную терапию, однако ряд небольших открытых исследований показал значительное улучшение при инъекции BoNT / A [18]. Пациенты с JCD имеют лучший ответ на терапию BoNT, чем пациенты с другими типами движений (JOD или JDD) [43]. Инъекции JCD включают жевательные мышцы и височные мышцы; также могут быть нацелены медиальные крыловидные кости.При JOD основное внимание следует уделять боковым крыловидным мышцам. Подбородочный комплекс (подъязычно-подъязычная, подъязычная и передние двубрюшные мышцы) также был поражен [33].

Пальпация может быть полезной, но не все мышцы пальпируются. Другой стратегией может быть мониторинг мышечной активности с помощью ЭМГ (пассивное наведение ЭМГ) и введение тех, которые показали повышенную активность во время определенного аномального движения или позы. Однако это не всегда возможно, потому что регистрация ЭМГ всех задействованных мышц во время дистонии действия, такой как OMD, технически затруднена [42].

2.2.1. Анатомический / клинический отбор мышц и локализация инъекционной иглы

В проспективном исследовании с участием 162 пациентов отбор мышц был основан на клиническом наблюдении и обследовании в сочетании с обширным многолетним опытом. В жевательные мышцы и подподбородочные мышцы вводили BoNT / A. С умеренным или заметным улучшением ответили 80% JCD; 40% JOD, 33% JDD и 52% комбинаций. Такие осложнения, как дисфагия и дизартрия, были зарегистрированы у 19% пациентов с JCD и у 40% пациентов с JOD.В JOD был более низкий ответ и более высокая частота осложнений, чем в JCD [43]. Позже исследовательская группа изменила свою технику, направив инъекционную иглу в наиболее переднюю часть субментального комплекса и введя полную дозу в виде одного болюса, что привело к заметному снижению дисфагии и других осложнений [42].

2.2.2. Применение BoNT под контролем электромиографии

Brin et al. (1994) описали свой опыт с 96 пациентами с ОМД.Отбор мышц производился с использованием ЭМГ, и относительно большое количество мышц рассматривалось для инъекции. ЭМГ всегда использовалась для инъекции крыловидных костей (предпочтительно наружных крыловидных костей) и обычно для инъекций других мышц. При необходимости вводили также дигастрики и субменталы. Во всех категориях движений функция пациентов улучшилась с примерно 30% нормальной функции до примерно 74%. Побочные эффекты наблюдались у 14% пациентов. Только один случай дисфагии был достаточно серьезным, чтобы потребовать изменения диеты.Большинство случаев дисфагии наблюдалось у пациентов с JOD и было связано с инъекцией пищеварительного тракта [42, 44]. Из-за различных методов отбора мышц и различных техник инъекций (клинических и ЭМГ), используемых Tan et al. (1999) и Brin et al. (1994), а также различные методы оценки тяжести, реакции и побочных эффектов, невозможно сравнить эти два исследования; однако общие результаты оказались похожими [42].

В открытом исследовании лечения Х-связанной дистонии-паркинсонизма с помощью BoNT / A сообщалось о 50 случаях ОМД и 35 случаях лингвальной дистонии, которые вводились под контролем ЭМГ.В группу OMD вошли 32 случая с JOD, 12 случаев с JCD и 6 случаев с JDD. В группу лингвальной дистонии вошли 27 пациентов с протрузией языка и 8 случаев с закручиванием языка. Все типы OMD, а также язычные дистонии показали существенное улучшение на 4-й неделе. Неблагоприятные события произошли у 19% пациентов с JOD и у 17% пациентов с JCD, поскольку наиболее частыми из них были сухость во рту и дисфагия. Исследователи наблюдали более высокий уровень сухости во рту, особенно при чрескожных инъекциях в боковые крыловидные кости.С другой стороны, они высказали мнение, что следует вводить латеральный крыловидный отросток, поскольку он является основным производителем силы в JOD, а излеченная дистония была тяжелой с сопутствующей болью. Двусторонний интраоральный доступ под контролем ЭМГ оказался более безопасным, быстрым и удобным, чем чрескожный доступ при лечении JOD. Самым частым нежелательным явлением во время лечения язычной дистонии была дисфагия, которая наблюдалась в 19% случаев протрузии языка и в 13% случаев скручивания языка [45].

В исследовании оценивали 45 пациентов, получавших количественные инъекции BoNT под контролем ЭМГ для лечения OMD: 11 пациентов с JCD, 7 с JOD и 13 пациентов с OMD смешанного типа. Выраженный эффект наблюдался в 70% случаев. Побочные эффекты наблюдались у 35,6%, наиболее часто в виде преходящей легкой дисфагии, что указывает на безопасность и эффективность количественной ЭМГ-терапии BoNT [46]. В отчете о четырех случаях ОМД, в которых задействованы боковые крыловидные мышцы, вызывающие выводящие из строя протрузивные и боковые движения и смещения челюсти, использовалась графическая оценка движений челюсти с помощью системы магнитного отслеживания.ЭМГ-активность регистрировалась игольчатыми электродами с применением интраорального доступа, тогда как активность жевательных мышц регистрировалась с помощью поверхностных электродов. Инъекции BoNT под ЭМГ в мышцы привели к значительному снижению тяжести ОМД, движений нижней челюсти и функциональных нарушений [47].

В целом, использование ЭМГ было предложено для мышц, которые не пальпируются поверхностно, но это не было подтверждено [18]. В последнее время некоторые авторы рекомендуют все инъекции ОМД дополнять контролем ЭМГ и выполнять с помощью полой монополярной иглы 27 размера с тефлоновым покрытием.Чтобы свести к минимуму риск заражения, внутриротовые инъекции следует делать в последнюю очередь [30, 48]. Другие авторы указали, что инъекции в крыловидные мышцы должны выполняться под контролем ЭМГ, так как мышцы труднодоступны для пальпации. Подход под контролем ЭМГ часто был полезен для других мышц челюсти, таких как двубрюшная, жевательная и височная мышцы [4].

При некоторых формах лингвальной дистонии, как в случае дистонии с протрузией языка, из-за различных мышц, участвующих в протрузии языка, а также раскрытии челюсти, их невозможно было надежно дифференцировать ни клинически, ни с помощью выборки ЭМГ.Это, однако, не препятствовало получению хороших результатов от инъекций BoNT в «подподбородочные мышцы», хотя могли быть вызваны некоторые трудности с глотанием [42]. Все еще остаются нерешенными вопросы, касающиеся наилучшего метода выявления и выборочной инъекции наиболее подходящих мышц, а также важности ЭМГ или ультразвука (УЗИ) в этом процессе [42].

2.2.3. Ультразвуковые инъекции BoNT

У 46 пациентов с височно-нижнечелюстными расстройствами были измерены передняя височная, передняя, глубокая, передняя двубрюшная, задняя двубрюшная и грудино-ключично-сосцевидная мышцы с двух сторон с помощью УЗИ с удовлетворительной визуализацией [49].В клинической практике, однако, УЗИ неосуществимо для крыловидных мышц и едва ли возможно для мимических и глоточных мышц, вероятно, из-за их прямой доступности. С помощью УЗИ можно визуализировать над- и подъязычные, а также височные и жевательные мышцы. Однако управляемая инъекция BoNT в эту область требуется редко [50, 51].

2.3. Дистония гортани (приводящая и отводящая спастическая дистония)

Спастическая дисфония (СД) — редкая форма очаговой дистонии — дистония гортани [52].Это приводит к нерегулярному, неконтролируемому сокращению мускулатуры гортани во время фонации. SD зависит от задачи и обычно влияет на связную речь. По клиническим признакам и симптомам его можно подразделить на аддукторный, отводящий или смешанный типы [53].

Тип приводящей мышцы, вызванный спазматической активностью голосовой мышцы (тиреоаритеноид), является наиболее распространенным типом, поражающим 80–90% пациентов с СД. Он вызывает гипераддукцию голосовых связок во время разговора, из-за чего голос становится резким, часто дрожащим, с несоответствующей высотой или перерывами высоты тона, дыханием и глотанием голосовой щели [4, 54].Отводящий, менее распространенный тип, возникает из-за спазмов задних перстневидных мышц (ЗПМ), вызывая длительное несоответствующее отведение голосовых складок при глухих согласных звуках. В результате получается хриплый, напряженный, гипофонический голос с резким прекращением голоса и афоническими или шепченными сегментами речи [4].

BoNT / A или BoNT / B, если есть устойчивость к типу A, считается лечением первой линии для SD [55]. Большинство исследователей сообщают об улучшении голосовых симптомов и качества жизни на 75–95% [4, 56].Побочные эффекты включают преходящую гипофонию с дыханием, охриплость голоса и эпизодическую дисфагию, одышку и стридор [57].

Для аддуктора SD предпочтительным методом лечения является инъекция BoNT во внутреннюю аддукторную мышцу гортани, которая чаще всего включает тироаритиеноид и, если удовлетворительный эффект не наблюдался, также латеральную перстневидную мышцу [58]. Hillel et al. (2004) предположили, что межчелюстная мышца может быть активной дистонической мышцей и должна лечиться у отдельных пациентов [59].Лечение абдуктора SD является сложной задачей, потому что инъекции BoNT в PCA часто приводят только к частичному облегчению симптомов. Это может быть связано с неточным размещением в PCA. Meleca et al. (1997) описали транскрикоидную технику и сравнили ее со стандартным ретрокрикоидным подходом у шести пациентов. И практикующие врачи, и пациенты предпочитали транскрикоидный метод из-за меньшего дискомфорта, эквивалентных или лучших голосовых результатов и меньшего количества побочных эффектов [57, 60]. Для лечения абдуктора SD также можно вводить перстневидную мышцу [4].

Односторонние или двусторонние протоколы были предложены для лечения обоих типов SD [4, 61]. Существует множество инъекционных подходов для доставки BoNT во внутренний аддукторный отсек гортани, включая ЭМГ-наведение, технику «точечного касания», трансназальный или трансоральный доступ и чрескожное фиброскопическое наведение. Не было показано, что ни один конкретный метод лучше другого [53, 62].

2.3.1. Анатомический / клинический отбор мышц и локализация инъекционной иглы

Техника «прикосновения» — это метод инъекции, основанный на анатомических ориентирах.Это дешевле, быстрее и доступнее, но пока не получило широкого распространения из-за опасений по поводу удовлетворенности пациентов. В проспективном исследовании 37 пациентов с аддуктором SD результаты после лечения показали значительное улучшение глотания [63]. В ретроспективном исследовании сравнивалась эффективность инъекции BoNT между техниками под контролем ЭМГ и методом «точечного прикосновения» при лечении аддуктора SD в течение 8 лет. Для инъекций с использованием техники «точечного касания» не использовались эндоскопические указания или верификация, поскольку они основывались исключительно на пальпируемых снаружи ориентирах гортани.Используя 1,5-дюймовую иглу 27-го размера, BoNT вводили чрескожно в аддукторный отсек гортани. Адекватное позиционирование иглы контролировалось только путем пальпации и визуализации внешних ориентиров. Методом под контролем ЭМГ чрескожно вводили 37-миллиметровую монополярную иглу с полым отверстием 27-го калибра с тефлоновым покрытием в область тиреоаритеноидной мышцы с наиболее активными потенциалами действия двигательных единиц (MUAP). Статистически значимых различий в частоте эффективных инъекций не было (94.4 и 93,2% соответственно; p = 0,7), необходимо изменить дозу, одышку или дисфагию. Эти результаты позволяют предположить, что эффективность лечения BoNT зависит не только от используемого метода инъекции, но и от опыта врача [53]. Казалось, что техника «точечного касания» хорошо переносится пациентом. Но это настоящая слепая методика, и для подтверждения точного размещения кончика иглы в тиреоаритеноидной мышце может потребоваться визуализация голосовых складок [62]. Другая версия техники «точка-касание» на самом деле представляет собой анатомический подход к инъекции BoNT, который требует только гибкой носоглоточной эндоскопии и тщательной оценки анатомических ориентиров.Этот метод был успешно использован Green et al. (1992) на 13 пациентах с аддуктором SD [64].

2.3.2. Применение BoNT под контролем электромиографии

Опытные врачи предположили, что существует несколько уникальных случаев, когда для достижения оптимальных результатов и предотвращения побочных эффектов необходимо проведение ЭМГ иглой, и один из них — чрескожные инъекции BoNT в голосовые связки для лечения SD [14, 32]. Это даже считалось «золотым стандартом» для лечения аддуктора SD [63].В двойном слепом исследовании лечения препаратом BoNT по сравнению с физиологическим раствором инъекции гортанного ЭМГ в тиреоаритеноидную мышцу были эффективными [65]. Несколько исследований подтвердили, что чрескожные инъекции BoNT под контролем ЭМГ в тиреоаритеноидную мышцу представляют собой безопасную и эффективную стратегию лечения [64, 66]. Полученные результаты, однако, не свидетельствуют о неполноценности других методов введения гортанного BoNT без ЭМГ-контроля [53]. В ретроспективном исследовании 25 пациентов с аддуктором SD, получавших инъекцию BoNT под контролем ЭМГ в тиреоаритеноидную мышцу, было зарегистрировано значительное облегчение симптомов.Однако наблюдался высокий процент побочных эффектов, хотя и преходящих и умеренных — одышка (68%) и удушье жидкостью (56%) [54]. На основании имеющихся данных ЭМГ гортани была рекомендована как возможная эффективная для инъекции BoNT в тиреоаритеноидную мышцу при лечении аддуктора SD [65]. Относительным недостатком метода может быть необходимость подтверждения ЭМГ установки иглы [64].

Инъекции BoNT под ЭМГ-контролем также используются в качестве метода лечения абдукторного типа SD.Блитцер и др. (1992) сообщили о 32 пациентах, которых лечили путем последовательных чрескожных инъекций в мышцы PCA под контролем ЭМГ, у которых голос улучшился в среднем до 70% от нормального. Десяти пациентам, однако, потребовалась инъекция перстневидных мышц и ларингопластика I типа [67]. В проспективном рандомизированном перекрестном исследовании сравнивали две техники инъекции — через чрескожный заднебоковой доступ (с ЭМГ-контролем) или эндоскопический (трансназальный оптоволоконный) доступ. Хотя пациенты ощутили некоторые преимущества, слепой подсчет симптомов не подтвердил значительного уменьшения количества перерывов для дыхания, произошедших при использовании любой из техник, и не было обнаружено различий между обоими методами.Таким образом, инъекции BoNT / A в мышцу PCA давали ограниченную пользу пациентам с абдуктором SD, что свидетельствует о необходимости более эффективной терапии [68].

Преимуществом ЭМГ-наведения является подтверждение размещения иглы в мышцах гортани путем демонстрации отчетливого MUAP с фонированием, что обеспечивает доставку экзотоксина в наиболее активную часть мышцы, около моторной концевой пластинки [62]. Используя технику без ЭМГ-контроля, можно добиться введения иглы в непосредственной близости от мышцы, но невозможно подтвердить введение в наиболее активную часть мышцы.Сомнительно, нужно ли доставить BoNT в наиболее электрически активную часть, или же сигнал ЭМГ — это просто помощь, чтобы направить иглу в нужную мышцу. С одной стороны, предполагается, что более точно введенная доза в конкретную мышцу должна уменьшить любые побочные эффекты в соседней мышце. С другой стороны, было продемонстрировано, что BoNT легко проходит через мышечную фасцию и может распространяться на близлежащие мышцы. Может случиться так, что как только игла окажется в непосредственной близости от правильной мышцы, доставленный токсин будет дозировать всю мышцу независимо от близости кончика иглы к наиболее активному MUAP [53].Некоторые авторы заявляют, что инъекции под контролем ЭМГ более точны и используют самую низкую терапевтическую дозу [69]. Упомянутые недостатки включают возможность того, что сигнал ЭМГ может вводить в заблуждение, а метод требует больше времени, избыточен для анатомической локализации или даже более неудобен из-за дополнительного позиционирования иглы и маневрирования. Некоторые незначительные недостатки введения BoNT под контролем ЭМГ в гортани могут быть связаны с большим дискомфортом пациента из-за присущего ему более длительного периода введения иглы во время поиска MUAP [53].Некоторые авторы, однако, полагают, что чрескожная инъекция под ларингоскопическим контролем менее точна [69], хотя нет четких доказательств, подтверждающих превосходство какой-либо конкретной техники локализации.

2.3.3. Эндоскопический контроль

Хотя инъекция BoNT под контролем ЭМГ является стандартом для тиреоаритеноидной мышцы, в некоторых случаях альтернативой может быть установка BoNT под контролем эндоскопии [62]. Klap et al. (1991) сообщили об удовлетворительном эффекте прямых инъекций BoNT в тиреоаритеноидную мышцу при оптоволоконной визуализации у шести пациентов, наблюдавшихся в течение 2 лет [52].В ретроспективном исследовании в общей сложности 426 инъекций BoNT было проведено 64 пациентам с приводящей CD под контролем ларингоскопии с удовлетворительными результатами, особенно когда инъекция BoNT была размещена в задней части тиреоаритиеноида и направлена в сторону латерального перстневидного сустава, так что обе группы мышц были затронуты [61]. В открытом ретроспективном исследовании изучалось влияние препаратов токсинов и мониторинга инъекций на 15 пациентов с аддуктором SD. BoNT вводили в голосовую мышцу посредством 112 и 36 инъекций под контролем ЭМГ или ларингоскопии соответственно.Частота неудач не различалась при использовании ЭМГ (28,6%) или ларингоскопии (30,5%). Неудача лечения может произойти независимо от метода инъекции, возможно, из-за неправильной локализации голосовых складок [70]. Тридцать пациентов с аддуктором SD были случайным образом распределены в группу лечения BoNT под контролем ЭМГ или фиброскопии. Не было значительных различий в результатах между двумя группами ни по продолжительности эффективности, ни по таким осложнениям, как хриплый голос и аспирация. Инъекция BoNT под контролем фиброскопии оказалась ценной альтернативой лечению аддуктора SD под контролем ЭМГ.Чрескожные инъекции под контролем фиброскопии продемонстрировали высокую надежность подтверждения местоположения иглы. Источником дискомфорта может быть необходимость местной анестезии для облегчения введения фиброскопа [62]. Однако существует ограниченное количество исследований, сравнивающих размещение инъекции под контролем эндоскопа с другими методами наведения, и необходимо провести дополнительные исследования в полевых условиях.

2.3.4. Инъекция BoNT под ультразвуковым контролем

В мышцах гортани УЗИ вряд ли выполнимо.Мышцы гортани (вокалис, PCA) можно вводить трансорально под эндоскопическим контролем или трансдермально. Для трансдермальной инъекции решающее значение имеет руководство по ЭМГ, либо отдельно, либо, необязательно, в сочетании с УЗИ [50].

2.4. Шейная дистония

CD является наиболее распространенной формой фокальной дистонии и характеризуется отклонением головы относительно горизонтальной (кривошея), коронарной (ретроколлис, антероколлис) и вертикальной оси (латероколлис), что часто связано с уменьшением диапазона движений в направление, противоположное движению.Горизонтальное вращение — наиболее распространенное аномальное движение, которым страдают 80% пациентов. Обычно это происходит из-за активности грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, противоположной повороту, и мышцы плечевой мышцы, ипсилатеральной по отношению к направлению поворота. Могут быть задействованы более глубокие мышцы, в том числе длинная мышца головы, шейная мышца плеча, длинная мышца головы и косая мышца головы. Латероколлис выявляется в 10–20%, и вовлекаются ипсилатеральные мышцы сплениуса, грудино-ключично-сосцевидной мышцы и поднимающей лопатки. Ретроколлис и антероколлис встречаются реже и включают двусторонние задние и передние мышцы соответственно.Часто представлены сочетания кривошеи и латероколлиса. Поражение плеча присутствует примерно у половины пациентов. О сопутствующей боли сообщается в 70–75% [7].

BoNT — это первая линия лечения идиопатического CD, и все коммерчески доступные бренды BoNT доказали удовлетворительное облегчение симптомов более чем в 85% случаев [22, 32, 71]. Побочные эффекты обычно легкие или умеренные и преходящие, включая боль в месте инъекции, слабость в шее, симптомы гриппа, охриплость голоса, сухость во рту и дисфагию.Системные события включают общую утомляемость и мышечную слабость [4].

Наиболее инъецированными мышцами являются грудинно-ключично-сосцевидная мышца, сплениус головы, трапециевидная мышца нисходящая / полуспинальная, горизонтальная трапеция, поднимающая лопатка, лестничная мышца и глубокие мышцы шеи [30, 50].

2.4.1. Анатомический / клинический выбор мышц и локализация инъекционной иглы

В больших и легкодоступных мышцах, обычно лечатся при БК, клиническое размещение кажется достаточным для большинства пациентов [30, 32].При физикальном осмотре мышцы следует прощупать на предмет гипертрофии, активности, контрактуры или фиброза. Следует отметить участки боли [30], так как BoNT также облегчает боль [72]. Ручное нанесение на верхнюю треть грудино-ключично-сосцевидной мышцы часто бывает достаточно для значительного уменьшения дисфагии [50].

2.4.2. Применение BoNT под контролем электромиографии

Большинство электрофизиологических методов, применяемых для лечения CD с помощью BoNT, подразумевает полимиографическую ЭМГ для обнаружения мышц и наведения иглы для инъекции [73].Считается, что электрическая стимуляция (ЭС) неосуществима, поскольку реакция мышц шеи на раздражитель недостаточно специфична [74]. Лишь несколько исследований частотного анализа ЭМГ с ограниченным числом пациентов, включенных в исследование, отстаивают некоторые преимущества в отношении более конкретного воздействия на ведущие дистонические мышцы [73]. Необходимость руководства по ЭМГ для пациентов с CD остается предметом споров [26]. Хотя обычно вовлекаются поверхностные мышцы, которые легко прощупываются, Барбано (2001) предположил, что исследование шейки дистонической иглы с помощью игольной ЭМГ часто выявляет поражение более глубоких мышц, к которым трудно получить доступ.Кроме того, мышцы с противоположными действиями часто находятся в непосредственной близости, что делает возможным нанести больше вреда, чем пользы, с плохо направленными инъекциями [75]. В нескольких исследованиях сообщалось о преимуществах инъекций BoNT под контролем ЭМГ. Speelman и Brans (1995) продемонстрировали преимущества ЭМГ-контроля, когда была исследована точность локализации грудино-ключично-сосцевидной мышцы в 139 инъекциях под ЭМГ-контролем. Они обнаружили, что 83% попыток введения иглы достигли целевых мышц [76]. Согласно Wullf et al. (1993), руководство по ЭМГ оказалось полезным, поскольку оно ограничивало инъекции в мышцы с гиперактивностью ЭМГ, тем самым экономя количество вводимого токсина.Они провели исследование 20 пациентов с идиопатической кривошеей, которым вводили внутримышечные инъекции BoNT / A под контролем ЭМГ. Было обнаружено общее улучшение на 55% по сравнению с состоянием до лечения, а у двух пациентов побочные эффекты были ограничены кратковременной дисфагией [77]. По результатам 84 пациентов, получавших инъекции под контролем ЭМГ, Dubinsky et al. (1991) выявили эффективность лечения в 78,7%. Осложнения включали чрезмерную слабость шеи, которая наблюдалась у 16 пациентов.0% и дисфагия — встречались в 11,1% инъекционных сеансов [78]. Comella et al. (1992) рандомизировали 52 пациента с БК на две группы. В первом для отбора мышц использовались как клинические, так и игольчатые ЭМГ-исследования, а инъекции выполнялись при помощи ЭМГ. Во второй группе отбор мышц основывался исключительно на клиническом осмотре и расположении иглы вручную. Помощь ЭМГ не увеличила количество пациентов, улучшившихся, но степень улучшения была значительно больше.Более того, у пациентов с ретроколлисом, наклоном головы и подъемом плеча была отмечена дополнительная польза от инъекции BoNT под контролем ЭМГ [79]. В проспективном исследовании Lee et al. (2004) обследовали 15 пациентов с БК. У тех, кто получил инъекцию BoNT под контролем ЭМГ, было меньше побочных эффектов, связанных с BoNT, благодаря инъекции адекватной дозы в точный участок гиперактивных мышц. Кроме того, сообщалось о более значительном клиническом улучшении за счет подтверждения гиперактивности целевых мышц и лучшей способности сократить количество пероральных препаратов.Инъекции BoNT под контролем ЭМГ считались полезными для пациентов с ретроколлисом, для тех, у кого был субоптимальный терапевтический ответ на инъекции BoNT без ЭМГ-контроля, а также для тех, у кого повышенное беспокойство по поводу побочных эффектов или сопутствующая цель — сократить прием пероральных препаратов [ 80]. В недавнем проспективном, рандомизированном и слепом исследовании сроком на один год Werdelin et al. (2011) оценили 20 пациентов с БК, сравнив инъекции под контролем ЭМГ с химиоденервацией только после клинической оценки. Количественная ЭМГ выполнялась одновременно в грудино-ключично-сосцевидных мышцах и задних мышцах шеи с обеих сторон.У пациентов, получавших лечение в соответствии с рекомендациями ЭМГ, клинический результат, оцененный с помощью объективных оценок, был лучше, чем у пациентов, получавших лечение только на основании клинической оценки. В слепой группе 105 мышцам инъецировали BoNT, но 37 из них не показали дистонической ЭМГ-активности. Управление ЭМГ с помощью анализа интерференционной картины, по-видимому, оптимизирует лечение BoNT за счет более точной локализации инъекции и может снизить количество используемого токсина, побочные эффекты и риск развития антител [81].

Хотя сообщалось о преимуществах применения BoNT под контролем ЭМГ, в большинстве исследований ЭМГ использовалась не только для управления инъекциями, но и для отбора мышц.По этой причине некоторые авторы рекомендовали интерпретировать все эти исследования с осторожностью [74]. Недавний обзор, посвященный определению наилучшего метода отбора мышц у пациентов с БК, сравнил методы ЭМГ с клиническим обследованием и показал, что инъекции под контролем ЭМГ могут улучшить результат лечения, но не показали общего лучшего результата по сравнению с клиническим отбором мышц и анатомическим исследованием. размещение иглы [73]. В представленном объединенном анализе 28 исследований, из которых 17 использовали клиническую оценку для выявления дистонических мышц, а 11 использовали ЭМГ для выбора и руководства, лучшие результаты для подхода ЭМГ в отношении уменьшения боли (-40.3 против -32,5%). Однако улучшение было меньше для ЭМГ по сравнению с клинической оценкой по оценочным шкалам, таким как оценка Цуй (-31,9 против -43,7%) [73].

Некоторые критические замечания также ставят под сомнение превосходство инъекций под контролем ЭМГ в рутинном лечении БК. При этом необходимо учитывать, что позиционирование иглы ЭМГ выполняется в соответствии с анатомическими ориентирами. Таким образом, практически невозможно проверить размещение кончика иглы ЭМГ в конкретной мышце, так как выборочная произвольная активация мышц шеи невозможна и может дополнительно наложиться дистонической активностью соседних мышц.Таким образом, ЭМГ служит скорее «функциональным» руководством, чем анатомическим. Приписывание активности ЭМГ конкретным мышцам имеет ту же анатомическую неточность, что и размещение иглы согласно анатомическим ориентирам. Поиск дистонической ЭМГ-активности сопряжен с дополнительным дискомфортом и болью для пациентов. Это требует больше времени и дополнительных затрат [74]. Кроме того, игольчатая ЭМГ не различает сокращения, вызванные мышцами-агонистами и мышцами-антагонистами, и может вводить в заблуждение, если пациент «напрягает» не задействованные мышцы.Если мышца явно сокращается или гипертрофирована, игольчатая ЭМГ не требуется. Сильный аргумент заключается в том, что если результаты лечения BoNT без игольчатой ЭМГ хорошие, небольшое дополнительное улучшение не оправдывает рутинное использование ЭМГ [14].

С другой стороны, на основании клинического опыта и исследования 20 случаев БК Cordivari et al. (2006) предположили, что если пациент начал плохо реагировать на BoNT / A и устойчивость к продукту была исключена, повторное обследование и осторожное введение инъекций под контролем ЭМГ могут улучшить результат лечения [82].

По данным Подкомитета по оценке терапии и технологий Американской академии неврологии, роль ЭМГ для CD не установлена [17]. Это может способствовать улучшению результата, особенно в сложных формах [32] или у вторичных не отвечающих на лечение [82]. Тем не менее, доказательства ограничены, и необходимы более масштабные исследования [73].

2.4.3. Инъекции BoNT под ультразвуковым контролем

Хотя BoNT / A имеет благоприятный профиль безопасности и эффективен у большинства пациентов с CD, в некоторых случаях результаты лечения неутешительны или при использовании более высоких доз возникают побочные эффекты.Вероятно, что в таких случаях либо в целевые мышцы не вводили точную инъекцию, либо возникала непреднамеренная слабость нецелевых мышц [74]. Mezaki et al. (2000) описали американское исследование шейных мышц у 20 пациентов с дистонией по сравнению со здоровыми людьми из контрольной группы. Они обнаружили, что синергисты по контракту ответственны за аномальную осанку, что не было обнаружено в контрольной группе здоровых людей. Исследователи предположили, что УЗИ является точным методом локализации сокращающихся мышц во время инъекции, хотя в качестве лечебного вещества использовался не BoNT, а лидокаин и чистый этанол [83].УЗИ имеет особую ценность, поскольку вводимые мышцы различаются по размеру, а глубоко расположенные мышцы требуют другого подхода по сравнению с поверхностными [74]. Помимо того, что это полезное руководство, Мезаки (2011) предположил, что он может быть даже лучше, чем мониторинг ЭМГ, особенно когда нижняя косая мышца головы нацелена на ротатоколлис, потому что позвоночная артерия или корень (и) верхних шейных нервов могут быть повреждены при игла проникает в мышцу [72]. Дисфагия — частый побочный эффект после инъекций BoNT при БК, с частотой 10-40%, в зависимости от исследования и использованной дозы.Hong et al. (2012) исследовали влияние на глотание, используя руководство ЭМГ для инъекции BoNT, и дисфагия возникла у 34,7%. При использовании УЗИ в сочетании с контролем ЭМГ на протяжении 27 сеансов инъекции дисфагии не наблюдалось, возможно, из-за удержания введенного токсина в мышцах [84]. Schramm et al. (2015) недавно провели обзор актуальности сонографии при CD и предоставили заключение клинических экспертов для ее использования. По мнению авторов, в целом можно рекомендовать рутинное использование УЗИ инъекций, так как оно способствует анатомически точным и воспроизводимым инъекциям в определенные мышцы.К обычным инъецированным мышцам относятся splenius capitis, sternocleidomastoideus, semispinalis capitis и мышцы, поднимающие лопатку, а также более труднодоступные, маленькие или глубоко расположенные мышцы, такие как longus colli, longus capitis, лестничная мышца и нижняя и верхняя косые мышцы головы. Этот метод может предотвратить непреднамеренную мышечную слабость из-за распространения BoNT, учитывая, что инъецированные мышцы шеи могут быть маленькими или тонкими и располагаться в непосредственной близости друг от друга. УЗИ также незаменимо при наличии специфических анатомических состояний, таких как ожирение или очень выраженные мышцы шеи, или даже атрофия мышц, возникшая в результате предшествующего лечения.Кроме того, УЗИ помогает предотвратить инъекции в кровеносные сосуды и нервы. Это может иметь особое значение при БК, поскольку инъекции в боковые шейные мышцы сопряжены с высоким риском повреждения соседних структур (сонной артерии, туловища щитовидной железы, внутренней и внешней яремной вены, блуждающего нерва, диафрагмального нерва и плечевого сплетения). При инъекциях в тыльную область шеи, позвоночную артерию или позвоночный канал могут быть ошибочно введены. Более того, руководство США предлагает возможность снижения дозы.Это может снизить риск образования нейтрализующих антител и, следовательно, обеспечить долгосрочную эффективность лечения. Комбинация УЗИ и ЭМГ могла бы преодолеть недостатки ЭМГ в отношении анатомической точности и позволила бы точно определить дистоническую активность конкретных мышц [74]. Однако, поскольку существует лишь несколько небольших рандомизированных исследований, свидетельствующих о превосходстве руководства сонографией по сравнению с обычным размещением иглы, руководство США следует изучить в будущих клинических исследованиях [50].

2.4.4. Позитронно-эмиссионная томография / контроль компьютерной томографии

Herting et al. (2004) сообщили о случае пациента, страдающего тяжелым антероколлисом, когда повторные инъекции BoNT под контролем компьютерной томографии (КТ) в правую длинную мышцу прямой кишки позволили точно определить местонахождение иглы и ввести токсин, что привело к очевидному улучшение симптомов [85].

Поскольку хорошо известно, что метаболизм глюкозы и захват 18F-FDG усиливаются в сокращающихся скелетных мышцах, было высказано предположение, что степень поглощения 18F-FDG может быть связана с силой сокращения.Более того, было обнаружено, что интегрированный метод контролируемой позитронно-эмиссионной томографии / компьютерной томографии (ПЭТ / КТ) обеспечивает как метаболическую, так и анатомическую информацию о гиперметаболических поражениях [86, 87]. Sung et al. (2007) исследовали шесть пациентов с идиопатической БК. Инъекции BoNT в целевые мышцы выполнялись с помощью монополярной игольчатой электродной канюли с тефлоновым покрытием под контролем ЭМГ. В глубокие шейные мышцы, прилегающие к главной артерии или большому нервному стволу (нижняя косая мышца и длинная мышца толстой кишки), вводили BoNT под контролем КТ или УЗИ.У всех четырех пациентов, которым были выполнены инъекции под контролем ПЭТ / КТ, наблюдалось значительное улучшение симптомов, хотя у трех из этих пациентов предыдущая терапия BoNT, основанная на клинических данных, не увенчалась успехом [87]. Аналогичные результаты были получены Lee et al. (2009), которые провели исследование с участием 14 пациентов с CD, получавших лечение BoNT, и сравнили различные методы локализации. Мышцы для инъекции BoNT были выбраны после рассмотрения аномального типа осанки и результатов ЭМГ и ПЭТ / КТ. Когда выбранные мышцы находились за пределами ожидаемого покрытия иглы ЭМГ, рядом с важной структурой, рассматривалась возможность инъекции под визуализацией.В общей сложности под контролем визуализации было выполнено 13 инъекций BoNT восьми пациентам, и во всех случаях был достигнут технический успех. Для инъекций в мышцу longus colli (плохое звуковое окно из-за глотки), в нижнюю косую мышцу, а также в переднюю лестничную мышцу, заднюю лестничную мышцу и поднимающую лопатку, было выбрано наведение КТ. В противном случае предпочтение было отдано руководству США из-за его удобства. Результаты, полученные с помощью ПЭТ / КТ и визуализации, превосходили результаты, полученные на основе физического обследования или ЭМГ [71].Хотя КТ обеспечивает точную визуализацию глубоких мышц шеи и окружающих структур, недостатком метода является то, что его использование ограничено клиническими условиями, в которых доступна КТ. Таким образом, использование КТ было зарегистрировано у небольшого числа пациентов. Кроме того, КТ слишком дорога для частого использования в повседневной практике, она не является динамической и пациенты подвергаются облучению [50, 74].

ПЭТ использовался в двух исследованиях (упомянутых выше) для выявления гиперметаболических и предположительно дистонических мышц, тогда как инъекции выполнялись под контролем КТ или УЗИ [71, 87].Таким образом, ПЭТ представляет собой скорее диагностический метод, а не метод контроля впрыска [74].

2.4.5. Рентгеноскопия (электромиография в сочетании с рентгеноскопией)

В то время как BoNT является методом выбора для лечения CD, пациенты с антероколлисом, которым вводят инъекции в грудинно-ключично-сосцевидную и переднюю лестничные мышцы, имеют непропорционально большое количество неудач лечения. Неполный отбор мышц может быть одной из причин неудачного лечения антероколлиса. Обычно инъекции в глубокие шейные мышцы, например, в длинную мышцу шеи, не производятся.Glass et al. (2009) описали методику инъекции в длинную мышцу кишечника в трех случаях антероколлиса и сообщили о клинических результатах 10 таких инъекций BoNT. Пациенты имели предыдущие неудачи лечения инъекциями грудино-ключично-сосцевидной / передней лестничной мышцы, или во время исследования этих мышц с помощью игольной ЭМГ не было зарегистрировано никакой активности. Всем пациентам вводили инъекции в длинную мышцу колли под контролем рентгеноскопии и ЭМГ, что привело к значительному симптоматическому улучшению (8 из 10 инъекций).Два пациента сообщили о легкой дисфагии без серьезных осложнений после увеличения дозы. Похоже, что рентгеноскопическое наблюдение позволяет безопасно и эффективно вводить ботанол в глубокие шейные мышцы [88]. Однако рентгеноскопия связана с применением значительного количества радиации и многократными внутримышечными инъекциями йодсодержащих контрастных веществ, что может быть потенциально опасным [50].

2.4.6. Управление магнитно-резонансной томографией

Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет визуализировать в высоком разрешении глубокие мышцы, такие как longus colli и obliquus capitis inferior, железистую ткань и критические структуры.Смеси BoNT и контрастного вещества позволяют документировать размещение токсина. Однако визуализация осуществляется не в реальном времени, поэтому связь между инъекционной иглой и тканью-мишенью нельзя отслеживать непрерывно. Другие недостатки, включая затраты и время, не позволяют рутинному использованию этого метода [50].

2,5. Дистония конечностей

Фокальная дистония верхних конечностей обычно начинается с руки и зависит от конкретной задачи; однако по мере продвижения специфичность задачи постепенно теряется [89].Другая профессиональная дистония рук и нестандартная (фиксированная) дистония проявляются в основном писательскими судорогами [17]. Верхняя конечность поражается чаще, чем нижняя, и большинство исследований BoNT касается верхней конечности, особенно судороги писателя [17, 18]. Судороги писателя — это специфическая для задачи дистония, характеризующаяся непроизвольными, повторяющимися или продолжительными сокращениями мышц пальцев, кистей или рук, которые возникают во время письма и вызывают аномальные позы или движения, которые мешают нормальному почерку [90].Инъекции при судороге писателя обычно направлены на сгибатели и разгибатели пальцев предплечья, но часто вовлекаются пронаторы и сгибатели запястья [18].

Дистония стопы часто проявляется инверсией стопы, тыльным сгибанием пальца стопы и / или подошвенным сгибанием голеностопного сустава. Инъецированные мышцы могут включать заднюю большеберцовую мышцу, длинный разгибатель большого пальца стопы, икроножную мышцу и длинные сгибатели пальца стопы. Обычно для лечения требуются более высокие дозы нейротоксина [4].

BoNT остается лечением первого выбора, поскольку не существует эффективных альтернативных медикаментов или хорошо зарекомендовавших себя хирургических методов лечения.Рекомендуется как вероятно эффективный для лечения очаговой дистонии верхних конечностей. Лечение BoNT считается возможно эффективным при дистонии нижних конечностей, но представленных данных недостаточно для рекомендации [17, 91]. Терапевтические трудности возникают из-за тонкой настройки многих мышц. Кроме того, без слабости сложно добиться желаемого качества произвольного движения. Боль является симптомом, который чаще всего проходит, часто независимо от двигательной функции [4].В случае нейтрализации антител против токсина А возможной альтернативой является лечение BoNT / B или BoNT / F [32, 92]. Использование BoNT для лечения дистонии конечностей требует продуманной техники, включая индивидуальную настройку доз и подбор мышц. Первым шагом в планировании лечения является определение наиболее сильно пораженных мышц, отделение дистонических движений от компенсирующих движений. После первоначального обследования выбор мышц под контролем ЭМГ или УЗИ обычно позволяет уточнить выбор целей [89].

2.5.1. Анатомический / клинический выбор мышц и локализация инъекционной иглы по сравнению с приложениями BoNT, контролируемыми электромиографией: пассивное и активное электромиографическое руководство

Поскольку очаговая дистония кисти является сложным заболеванием, обычно затрагивающим несколько мышц, и многие из них являются глубокими, и их нелегко идентифицировать с помощью поверхностные ориентиры и не пальпируются при осмотре, их локализация часто затруднена [50]. Однако в некоторых случаях врачи используют свои знания в области анатомии поверхности и клинического обследования для локализации целевых мышц, но ЭМГ-рекомендации могут быть особенно важны.В ходе исследования 40 пациентов с писательской судорогой были рандомизированы двойным слепым методом для получения BoNT или эквивалентного объема солевого раствора плацебо. Инъекционные мышцы были выбраны на основе клинического обследования, но инъекции выполнялись под контролем ЭМГ, и было получено значительное улучшение [90]. В проспективном двойном слепом перекрестном исследовании 17 пациентов с дистонией верхних и нижних конечностей целевые мышцы были идентифицированы либо клинически на основании аномальной осанки и сокращения мышц, либо на основании ЭМГ-контроля.Метод ЭМГ позволял пациенту выполнять задачу, которая вызвала спазм, в то время как активность ЭМГ регистрировалась. Клиническая идентификация и идентификация на ЭМГ обычно хорошо коррелировали, но в некоторых случаях мышцы, идентифицированные при клинической оценке, не считались аномальными при помощи ЭМГ, и наоборот. Полученные инъекции контролировались ЭМГ. По субъективной шкале пациентов 82% сообщили о пользе; однако оценка врача не выявила значительной разницы в результатах лечения. Основным побочным эффектом была очаговая слабость, которая возникала после 53% инъекций BoNT [93].В другом плацебо-контролируемом двойном слепом перекрестном исследовании с участием 20 пациентов с писательской судорогой отбор мышц определялся клиническим обследованием. Однако у восьми пациентов ЭМГ использовалась для выбора мышц. Двенадцать пациентов улучшили контроль пера, но только четыре значительно улучшили навыки письма. Единственным нежелательным явлением была очаговая слабость, которая была достаточно серьезной, чтобы ухудшить контроль пера у одного пациента [94]. Molloy et al. (2002) сравнили эффективность инъекций под контролем ЭМГ и без него при дистонии конечностей в случайно выбранной когорте из 14 последовательных пациентов.Только 37% попыток введения иглы достигали нужных мышц без контроля ЭМГ. Сорок семь процентов были помещены в непредусмотренную мышцу или пучок, а 16% — вне мышцы. Отдельные пучки пальцев более крупных мышц, таких как глубокий сгибатель пальцев или общий разгибатель пальцев, было особенно трудно точно изолировать без ЭМГ [95]. Запись ЭМГ во время задачи, связанной с дистонией, может быть полезной для точного определения паттернов мышечной активации [18].Schuele et al. (2005) продемонстрировали преимущества руководства ЭМГ в исследовании 84 музыкантов с дистонией, специфичной для конкретной задачи, получавших инъекции BoNT под контролем ЭМГ, где 69% пациентов испытали улучшение после инъекций, а 36% сообщили о долгосрочном улучшении их исполнительские способности [96]. Sojer et al. (2001) даже предположили, что для лечения спазмов писателя с помощью инъекции BoNT необходимы инъекции под контролем ЭМГ, чтобы избежать побочных эффектов [32]. Из-за множества мелких мышц, расположенных в непосредственной близости, некоторые авторы отдают предпочтение активному отбору мышц на ЭМГ и локализации иглы, а именно ES.Его можно применять, когда существует общее мышечное происхождение и иннервация различных прилегающих мышц, как, например, разгибатель пальцев, sublimis сгибателя пальцев и глубокая мышца. В таких случаях пассивное наведение ЭМГ оказалось менее полезным, так как эти пальцы трудно согнуть или растянуть, не вызывая аналогичного движения в соседних. Однако BoNT может распространяться на соседние участки путем диффузии, даже при использовании методов повышения точности наведения [12]. Barbano (2001) также рекомендовал ЭС при дистонии верхних конечностей, когда неправильное введение токсина может ухудшить функциональный результат из-за ослабления недистонических прилегающих мышц, или в случаях, когда важно ослабить отдельные пучки отдельных мышц.Более того, ЭС обеспечивает правильную локализацию у пациентов с седативным действием или у тех, у кого в противном случае были бы трудности с контролем мелкой моторики, например, у детей [75]. Из-за отсутствия единого мнения о наилучшем способе локализации мышц предплечья для инъекции BoNT Greenen et al. (1996) провели исследование, сравнивая ЭМГ с ЭС у 12 пациентов, и пришли к выводу, что локализация с помощью стимуляции, вероятно, не хуже, чем ЭМГ. Слабость «нецелевых» мышц присутствовала при использовании обоих методов [97]. В критическом экспертном обзоре, основанном на многолетнем опыте, Jankovic (2001) пришел к выводу, что существует несколько уникальных случаев, в которых наведение ЭМГ иглой необходимо для достижения оптимальных результатов.К ним относятся лечение с помощью BoNT определенных дистоний, связанных с конкретными задачами, например, в случаях клавишных и струнных музыкантов, которые особенно трудно поддаются лечению, поскольку требуются точные и хорошо скоординированные движения рук и пальцев. Однако даже у пациентов с профессиональными судорогами, такими как судорога дистонического писателя или очаговый тремор рук, инъекция в мышцы-сгибатели предплечья (например, лучевой сгибатель запястья и локтевой сгибатель запястья) может быть успешно выполнена с использованием четко определенных анатомических ориентиров.Польза была получена от местных инъекций BoNT пациентам с дистоническими писчими судорогами, которые были аналогичны преимуществам, наблюдаемым при использовании сложной ЭМГ и тонкопроволочных электродов для локализации всплесков мышечной активации во время выполнения задания, а также путем введения токсина через полую иглу для ЭМГ в позвоночник. брюшко наиболее активной мышцы [14, 98]. Следовательно, если улучшение наблюдается минимально, рутинное использование подхода под контролем ЭМГ не оправдывает увеличения дискомфорта, времени и затрат, связанных с этим методом, по сравнению с клиническим обследованием.Более того, известно, что BoNT распространяется за пределы мышц-мишеней, даже если эти мышцы локализованы посредством ES [14].

В одной серии пациентов с дистонией верхних конечностей слабость неинъектированных мышц, прилегающих к инъецированным, была обнаружена у 63% пациентов, что было основной причиной субоптимального ответа у 15% из них [99]. Лечение фокальной дистонии конечностей с помощью BoNT является сложной задачей, особенно с точки зрения достижения достаточной нервно-мышечной блокады для облегчения дистонических движений без чрезмерной мышечной слабости.Хотя многие клиницисты рекомендуют ЭМГ или ЭС для оптимизации локализации иглы для инъекции, необходимы дополнительные данные для подтверждения этой рекомендации [17].

2.5.2. Инъекции BoNT под ультразвуковым контролем

Было обнаружено, что активный контроль ЭМГ или УЗИ (или их комбинация) наиболее эффективны при воздействии на мышцы предплечья, особенно при дистонии, связанной с выполнением задания [100]. У многих пациентов со спазмами писателя доза BoNT может быть уменьшена при переходе от ручного применения к руководству США [50].УЗИ применимо для проксимальных и дистальных мышц руки, внутренних мышц кисти и мышц ног. Для мышц предплечий и ног ультразвуковая визуализация может защитить чувствительные соседние структуры (нервы, крупные сосуды). Однако польза от УЗИ для плеч, проксимальных отделов руки и поверхностных осевых мышц невысока из-за их размера и доступности [50].

3. Спастичность

Расстройства центральной нервной системы с дисфункцией верхних мотонейронов часто вызывают спастичность и гипертонус конечности, который зависит как от скорости, так и от диапазона движений.Помимо повышенного тонуса, спастичность обычно проявляется повышенными рефлексами на растяжение мышц, мышечными спазмами и клонусом, слабостью (спастический паралич) и нарушением произвольных движений. Спастичность может возникать при диффузных или очаговых патологических нарушениях головного и спинного мозга. У взрослых спастичность возникает в результате различной этиологии, включая инсульт, черепно-мозговую травму, рассеянный склероз и новообразования, затрагивающие центральную нервную систему. Наиболее частой причиной спастичности у детей является детский церебральный паралич (ДЦП) [4, 18, 101].В верхних конечностях часто поражаются приводящие мышцы плеча, сгибатели локтя, пронаторы запястья, сгибатели пальцев и большого пальца. В нижних конечностях приводящие мышцы бедра, разгибатели коленного сустава, подошвенные сгибатели и инверторы голеностопного сустава могут иметь повышенный спастический тонус [18].

Лечение направлено на предотвращение контрактур и улучшение функционального результата без ухудшения слабости. Варианты немедикаментозного лечения часто не приносят длительного облегчения, а системные вмешательства могут иметь невыносимые побочные эффекты [102].Эффективность BoNT лучше установлена при спастичности в верхней, а не в нижней конечности [4, 18]. Дозы BoNT, применяемые при спастичности, выше, чем при других двигательных расстройствах. Эффект от лечения сохраняется примерно 3–5 месяцев [4]. Побочные эффекты редки, часто доброкачественные и непродолжительны, поскольку большинство нежелательных явлений, о которых сообщают пациенты, включают местную мышечную слабость или утомляемость [103].

Врачам доступно несколько методов локализации, позволяющих идентифицировать выбранные целевые мышцы.Эти методы включают анатомическую локализацию изолированно или в сочетании с рекомендациями ЭМГ, ЭС или УЗИ [102].

3.1. Анатомический / клинический отбор мышц и локализация инъекционной иглы

Инъекции BoNT / A путем ручного внутримышечного введения иглы в нижнюю конечность под общей анестезией являются общепринятым лечением и стандартом лечения спастичности у детей с ХП [104]. Большинство клиницистов делают это, используя мануальную технику без рентгенологического или ЭМГ-контроля, чтобы облегчить установку иглы [105, 106].Эта процедура обычно выполняется путем нахождения самой большой массы мышцы и введения токсина в несколько участков в середине живота [105]. В плацебо-контролируемом двойном слепом рандомизированном многоцентровом исследовании Mall et al. (2006) оценили влияние BoNT / A на спастичность приводящей мышцы у 61 ребенка с ХП, заключив, что в больших и легко доступных мышцах, которые обычно лечат при спастичности приводящей мышцы, клиническое размещение кажется достаточным для большинства пациентов [107]. Однако Chin et al. (2005) исследовали точность внутримышечного введения иглы «свободной рукой», руководствуясь анатомическими ориентирами, пальпацией и пассивным растяжением мышц с помощью метода ES для спастичности верхних и нижних конечностей у 226 детей с ДЦП.Точность ручного введения иглы по сравнению с ES была приемлемой только для икроножных и камбаловидных мышц (75%). Это было неприемлемо для всех других исследованных мышц — приводящих мышц бедра (67%), медиальных подколенных сухожилий (46%), задней большеберцовой мышцы (11%), двуглавой мышцы плеча (62%) и мышц предплечья и кисти (13–35%). . Авторы рекомендовали использовать ЭС или другие методы наведения для повышения точности инъекции [106]. В проспективном исследовании точность ручного введения иглы из 272 инъекций в икроножные мышцы 39 детей со спастическим ДЦП сравнивалась с УЗИ.Игла точно вводилась в икроножные мышцы в 78,7% случаев. Точность была приемлемой для медиальной икроножной мышцы (92,6%), но не для латеральной икроножной мышцы (64,7%) [108]. В рандомизированном контролируемом исследовании сравнивалась эффективность инъекции BoNT / A под контролем ЭС или пальпации и двухнедельной физиотерапии для лечения спастичности подошвенных сгибателей голеностопного сустава у 65 детей со спастическим ХП. Группа инъекций под контролем ЭС плюс физиотерапия показала большее улучшение спастичности и функциональных характеристик, чем две другие группы (группа BoNT / A, управляемая пальпаторной инъекцией плюс физиотерапия, и группа только физиотерапии) [109].Была проведена некоторая критическая оценка крупнейших исследований по применению ручной иглы в спастической нижней конечности у детей с ДЦП. Warnink-Kavelaars et al. (2013) в качестве основного недостатка исследований указали на отсутствие стандартизированного протокола инъекций, который мешает правильной базе для точного статистического анализа. Кроме того, использованные методические методы не позволяли рассчитывать положительные и отрицательные прогностические значения, чувствительность и специфичность, что затрудняло понимание результата [104].Таким образом, Warnink-Kavelaars et al. (2013) разработали подробный протокол для ручного внутримышечного введения иглы, проверяемого путем пассивного растяжения и расслабления целевой мышцы (PSRM). Он был разработан для каждого отдельного места инъекции в мышцу короткой приводящей мышцы, длинной приводящей мышцы, тонкой мышцы, полуперепончатой, полусухожильной, двуглавой мышцы бедра, прямой мышцы бедра, латеральной икроножной мышцы, медиальной икроножной мышцы и камбаловидной мышцы. PSRM — это метод быстрой внутримышечной локализации иглы, полезный для больших мышц, особенно в нижних конечностях, который может выполняться без сложного оборудования.Ручное внутримышечное введение иглы будет оцениваться как PSRM-положительная проверка, когда игла перемещается при пассивном растяжении и расслаблении предполагаемой мышцы, или как PSRM-отрицательная проверка, когда нет движения или есть только небольшое прямое движение иглы при пассивном растяжении. и расслабление мышц. Этот протокол определения местоположения иглы будет затем проверен с помощью ES [104].

В нескольких клинических испытаниях сравнивалась эффективность лечения BoNT у взрослых со спастическими верхними или нижними конечностями, когда инъекции проводились только по клиническим и анатомическим ориентирам, с теми, которые проводились под контролем ES или US.Тем не менее, Чилдерс и др. (1996) предположили, что исследования, сравнивающие более точные методы локализации инъекций BoNT / A, могут дополнительно установить важность руководства по ЭМГ [110]. В недавнем рандомизированном контролируемом исследовании сравнивали ручное введение иглы с техниками инъекции BoNT под контролем ES и УЗИ у 60 взрослых со спастичностью руки (запястья и пальца). Через месяц после инъекции использованные инструменты измерения результатов показали большее улучшение в группе ES, чем в группе ручного введения иглы.Более того, пациенты в группе США улучшились больше, чем в группе с ручной иглой. Не было обнаружено различий между группами США и ES. Эти результаты предполагают, что инструментальное руководство может улучшить результат инъекций BoNT в спастические мышцы предплечья у пациентов с инсультом [111]. В другом недавнем контролируемом исследовании сравнивали три метода локализации, упомянутых выше, но на этот раз для икроножной мышцы взрослых со спастическим эквинусом после инсульта. Сорок семь пациентов были рандомизированы в три группы, и каждый пациент получил одинаковую дозу BoNT / A в латеральную и медиальную головку икроножной мышцы пораженной ноги.Через месяц после инъекции модифицированная шкала Эшворта зафиксировала большее улучшение в группе США, чем в группе ручного введения иглы. Диапазон пассивных движений в голеностопном суставе улучшился лучше в группе США, чем в группе ES и ручной установке иглы. Разницы между группами по шкале Тардье не обнаружено. Было продемонстрировано превосходство техники инъекций под контролем УЗИ, и авторы пришли к выводу, что она может улучшить клинический результат инъекций BoNT в икроножную мышцу взрослых со спастическим эквинусом [112].Henzel et al. (2010) также сравнили локализацию в УЗИ с локализацией на поверхности мишеней для инъекций BoNT в отношении спастичности мышц предплечья у 18 пациентов. С помощью этих отдельных методов локализации были идентифицированы длинный сгибатель большого пальца, лучевой сгибатель запястья, круглый пронатор и поверхностный сгибатель пальцев. Значительные различия наблюдались между поверхностными и ультразвуковыми проксимодистальными и латеральными координатами для нескольких мышц-сгибателей. Казалось, что УЗИ может повысить точность введения токсина и помочь избежать инъекции в сосудистые и нервные структуры, так что его следует рассматривать как вспомогательное средство для локализации у пациентов со спастичностью верхних конечностей [113].

Schnitzler et al. (2012) оценивали точность ручного введения иглы в икроножные мышцы, руководствуясь только анатомическими ориентирами и пальпацией. Были оценены сто двадцать один практикующий. Пятьдесят две инъекции были успешными (43%) и 69 неудачными (57%), что свидетельствует о низком уровне успеха, независимо от опыта инъекции. Следовательно, пальпации мышц и анатомических ориентиров было недостаточно, чтобы гарантировать точность инъекций BoNT / A даже для больших поверхностных мышц [114].Однако в клинической практике для инъекции в поверхностные мышцы конечностей все еще часто используются клинические ориентиры и пальпация.

3.2. Применение BoNT под контролем электромиографии

Рекомендуется использовать ЭМГ или метод стимуляции двигательной точки для определения мышц, предназначенных для инъекции, особенно для более мелких мышц предплечья и кисти [105]. В нескольких сериях случаев и небольших исследованиях сообщалось об удовлетворительном исходе лечения, когда идентификация мышц-мишеней в пораженной руке и предплечье у взрослых после инсульта проводилась с помощью пассивной ЭМГ, которая также использовалась для направления инъекционной иглы [115–117].Тем не менее, ЭМГ успешно применялась также при лечении BoNT больших, поверхностных, а также глубоких мышц нижней конечности. Статистически значимое улучшение показателей походки отмечено при лечении 12 больных хроническим гемипаретическим синдромом с выраженной спастичностью разгибателей нижних конечностей. В камбаловидную, заднюю большеберцовую и икроножную мышцы пораженной стороны вводили иглу с тефлоновым покрытием 21 размера, которая также использовалась в качестве электрода ЭМГ. Инъекции делали в два участка, близких к двигательной точке, которая была идентифицирована стандартными нейрофизиологическими методами.Токсин вводили только тогда, когда регистрировалась либо непрерывная, либо вызванная растяжением ЭМГ-активность, в противном случае проверялось другое место инъекции поблизости [118]. Открытое исследование эффективности BoNT / A включало 40 пациентов с умеренной и тяжелой спастичностью верхних (13) или нижних конечностей (27), невосприимчивыми к обычным физическим и медицинским методам лечения. Чтобы гарантировать точный отбор мышц, авторы локализовали целевую мышцу в первую очередь при клинической оценке, а затем записали мышечную активность с помощью ЭМГ и инъекции, нацеленной на среднюю треть мышцы живота.Начальная доза BoNT / A варьировалась в зависимости от отдельных мышц и степени их поражения, что оценивается клинически и подтверждено ЭМГ. Тридцать четыре пациента (85%) получили значительную пользу: улучшилась осанка конечностей и увеличился диапазон пассивных движений у 31, уменьшение боли у 28 из 31 с болью и улучшение функции у 16. Побочные эффекты были ограничены местным и обычно легким дискомфортом. от инъекций (19), симптоматической местной слабости (1) и местной инфекции (1) [119].

Активное наведение ЭМГ может применяться при лечении спастичности, когда трудно точно нацелить мышцу с помощью произвольного сокращения.Однако после инъекции BoNT может распространяться на соседние участки путем диффузии, даже при использовании специальных методов наведения для повышения точности наведения [12]. Количественный критерий ЭМГ (анализ поворота / амплитуды) также может быть ценным инструментом для выбора целевых мышц, определения преимуществ однократного и последующих применений BoNT при лечении спастичности [120].

У детей с ХП в нескольких исследованиях сообщалось о некоторых преимуществах инъекций BoNT после локализации ES в соответствующих мышцах [121, 122].ЭС прост в выполнении, не требует формального обучения ЭМГ и существенно не удлиняет процедуру [105]. Хотя пассивные [123], а также активные методы под контролем ЭМГ показали более точную установку иглы, чем мануальная техника, они имеют ограниченное применение у детей, поскольку процедура болезненна [124], требует много времени и требует сотрудничества пациента. Таким образом, пациенту действительно требуется седативный эффект или маскирующая анестезия. Однако эти методы используются при установке иглы, но остается неясным, приведут ли усилия по повышению точности инъекции BoNT к лучшему ответу на токсин [105].

В целом, похоже, что важность ЭМГ или ЭС для проведения инъекций BoNT в мышцы конечностей для лечения дистонии или спастичности, по-видимому, больше основывается на теоретических и доклинических данных, чем на контролируемых клинических испытаниях. Остаются вопросы о предпочтительном применении BoNT в этих условиях. Необходимы дальнейшие клинические исследования, чтобы продемонстрировать явное функциональное преимущество любого конкретного метода локализации инъекции [125].

3.3. Инъекции BoNT под ультразвуковым контролем

Поскольку BoNT / A является препаратом первой линии для лечения очаговой спастичности после инсульта, и точность доставки токсина к целевым мышцам может повлиять на результат лечения, рандомизированное клиническое исследование сравнивало уменьшение верхних конечностей. спастичность конечностей с использованием УЗИ и ручного введения иглы (две группы по 15 пациентов с инсультом в каждой).После одного месяца наблюдения, баллы по модифицированной шкале Эшворта и положение пальцев в состоянии покоя были значительно улучшены в обеих группах лечения, хотя эти клинические результаты были значительно лучше у пациентов, получавших лечение под руководством США [126]. В вышеупомянутом рандомизированном контролируемом исследовании ручное введение иглы сравнивалось с инъекциями BoNT под контролем ЭС и УЗИ в спастические мышцы предплечья, и методы под контролем УЗИ и ЭС показали лучшие результаты, чем установка иглы вручную, но различий между две инструментальные группы [111].Henzel et al. (2010) сравнили локализацию УЗИ с локализацией поверхностного ориентира инъекции BoNT в мышцах предплечья у 18 пациентов со спастичностью, и наблюдались значительные различия между поверхностными и ультразвуковыми проксимодистальными и латеральными координатами для нескольких мышц-сгибателей, предполагая, что ультразвук может повысить точность размещения токсина [113 ]. В другом контролируемом исследовании (описанном более подробно выше) сравнивали ручное введение иглы с ES и УЗ-контролем, но на этот раз для икроножной мышцы с лучшими результатами, полученными в группе США, чем в группах ES и ручного введения иглы [112].Ding et al. (2015) совсем недавно исследовали эффективность цветной допплеровской инъекции BoNT / A под контролем УЗИ в сочетании с фиксатором голеностопного сустава для лечения спастичности нижних конечностей после инсульта. Они обнаружили, что цветная допплеровская инъекция BoNT / A под контролем УЗИ может быть безопасной и точной техникой и полезным дополнением к методу лечения ортезом голеностопного сустава [127]. Выполнимость УЗИ для поверхностных мышц ног является промежуточной. Он высок в мышцах предплечий, внутренних мышцах рук и глубоких мышцах ног, если только спастичность не является значительной и функциональность не является проблемой [50].

Поскольку техника инъекции BoNT под контролем США является простой, быстрой и безболезненной, многие авторы предположили, что это может быть подходящим методом для использования у детей [105]. Более того, согласно общеевропейскому консенсусу, детям с ХП, как правило, следует делать инъекции BoNT с использованием рекомендаций ЭМГ или США [128]. Kown et al. (2010) недавно сравнили клинические результаты методов локализации под контролем ЭС и УЗИ инъекций BoNT / A в икроножную мышцу для лечения спастического эквинуса у детей с ХП.Подшкалы оценочной шкалы врача значительно улучшились в группе под контролем УЗИ, но никаких статистических различий не было отмечено в модифицированной шкале Эшворта, модифицированной шкале Тардье и выборочном моторном контроле. По мнению авторов, визуальная обратная связь с помощью УЗИ может повысить точность избирательной нервно-мышечной блокады икроножной мышцы [129]. Кроме того, это руководство предпочтительнее для детей из-за лучшей переносимости [50]. В другом исследовании сравнивалось ручное введение иглы с техникой инъекции BoNT в пораженные нижние конечности у детей с ХП под контролем УЗИ.При спастичности нижней конечности, глубоко расположенной задней большеберцовой мышце, хотя инъекция потенциально трудна, введение иглы часто выполняется с использованием анатомических ориентиров. Соответственно, американская анатомия голени была исследована у 25 человек. УЗИ в режиме B в реальном времени выполняли с использованием линейного преобразователя с частотой 5–12 МГц. Во время переднего и заднего доступов ширина и глубина защитного окна измерялись в верхней трети и в средней точке большеберцовой кости. Учитывая ширину безопасного окна, это исследование предложило размещение иглы в верхней трети большеберцовой кости для переднего доступа и в средней точке для заднего доступа, чтобы быть безопасным и полезным при инъекциях BoNT [130].

Руководство США по инъекциям BoNT, однако, использовалось не только при вялой спастичности. Chen et al. (2010) стремились оценить эффекты однократной трансректальной трансперинеальной инъекции BoNT / A в наружный сфинктер уретры для лечения диссинергии внешнего сфинктера детрузора у 18 пациентов с супрасакральным повреждением спинного мозга. После лечения наблюдалось значительное снижение интегрированной ЭМГ, статического и динамического давления уретры, но не давления детрузора и давления в точке утечки детрузора.Остатки после мочеиспускания также значительно уменьшились в первый и второй месяц после лечения. Методика оказала положительное влияние при лечении диссинергии внешнего сфинктера детрузора [131]. Позже в другом исследовании сравнивали результаты трансректальной инъекции BoNT под УЗ-контролем (18 случаев) с результатами метода под контролем цистоскопии (20 случаев) для наружного сфинктера уретры. Хотя не было значительных различий между группами по всем критериям результатов, исследование продемонстрировало, что трансректальная трансперинеальная инъекция BoNT под контролем УЗИ может быть альтернативой инъекции под контролем цистоскопии.Эта альтернативная процедура предоставила врачам инновационный и менее инвазивный метод, который выполняется без анестезии или цистоскопии [132]. В неконтролируемом клиническом исследовании с участием 19 мужчин с гипертонусом сфинктера из-за повреждения спинного мозга BoNT вводили трансперинеально в наружный сфинктер уретры под контролем ЭМГ и трансректального УЗИ, и это оказалось эффективным и безопасным вариантом лечения [ 133].

Похоже, что, хотя в настоящее время невозможно определить золотой стандарт среди техник инъекций, рекомендации США могут быть очень полезны для точного нацеливания инъекций и могут помочь избежать нанесения BoNT на жировые, фиброзные, сосудистые и нервные структуры. , сводя к минимуму распространение токсина за пределы целевой мышцы живота, тем самым улучшая клинические результаты [126].Поскольку это неинвазивный метод, обеспечивающий относительно быстрый и безболезненный выбор мышц, инъекция BoNT под контролем УЗИ была рекомендована в качестве стандартной процедуры при лечении спастичности голени у детей с ХП [50].

3.4. Эндоскопический контроль (эзофагоскопия и электромиографическое наблюдение)

Поскольку дисфагия и проблемы с глотанием в сочетании с аспирацией часто вызываются спастичностью, гипертонусом или замедленным расслаблением верхнего сфинктера пищевода, Schneider et al.(1994) заменили традиционное лечение, включая латеральную крикофаринготомию, локализованными инъекциями BoNT в перстно-глоточную мышцу у семи пациентов. Для точной локализации инъекции выполнялись под общим наркозом после локализации перстневидно-глоточной мышцы путем прямой эзофагоскопии и под контролем ЭМГ. Инъекции вводили в дорсомедиальную часть и с обеих сторон в вентролатеральные части мышцы. Все пациенты, кроме двух, испытали полное облегчение или заметное улучшение своих жалоб.Серьезных побочных эффектов или послеоперационных осложнений не было. Этот метод оказался эффективной альтернативой инвазивным процедурам для пациентов с изолированной дисфункцией верхнего сфинктера пищевода, а также для пациентов с более сложными проблемами глотания в сочетании с аспирацией [134].

3.5. Магнитно-резонансная томография / компьютерная томография / рентгеноскопия

Процедуры под контролем МРТ, КТ и рентгеноскопии обычно выполняются интервенционными радиологами [101, 135].Поскольку большинство клиницистов, выполняющих инъекции BoNT, как правило, не являются радиологами, ультразвуковое руководство по инъекции является обычно используемым методом локализации изображения. Более того, он имеет несколько преимуществ по сравнению с другими методами визуализации, включая отсутствие излучения, низкую стоимость и более высокую доступность, в то же время обеспечивая сопоставимые результаты с упомянутыми методами визуализации [50, 74].

4. Резюме

Все исследования, рассмотренные в этой главе, были довольно разнородными в отношении характеристик субъектов и дозировки, методологии исследования, измерения клинических исходов, и эти различия препятствуют возможности проведения точного сравнения или статистического анализа.В большинстве исследований, изучающих технику локализации инъекции или сравнивающих различные методы ведения, участвовало небольшое количество пациентов, что не позволяло дать общие твердые рекомендации. Этому также способствует неоднородность мышц, пораженных дистонией или спастичностью. Тем не менее, были представлены некоторые рандомизированные контролируемые клинические испытания, но наиболее частый вывод заключался в том, что все еще существует необходимость в дополнительных исследованиях в этой области, так что твердое доказательство превосходства определенного метода локализации инъекции BoNT в каждом конкретном состоянии. могут быть предложены.

Существует неофициальное соглашение о практических способах применения инъекций BoNT при дистонии. Клиническое обследование — самый простой и наиболее часто применяемый метод локализации гиперактивной мышцы. Основываясь преимущественно на пальпации и анатомии поверхности, клинического обследования обычно достаточно для воздействия на поверхностную мышцу, когда она не находится в непосредственной близости от антагонистических мышц, таких как большинство лицевых и некоторых шейных мышц. Таким образом, его обычно применяют при лечении блефароспазма, некоторых типов CD и многих JCD [4, 26, 106].В этих регионах ЭМГ и нацеливание под визуализацией обеспечивают подход второй линии всякий раз, когда требуется уточнение мышечного отбора или при лечении сложной формы [4, 71].

Хотя это может быть полезно, ЭМГ не требуется для больших, поверхностных, легко видимых мышц, но рекомендуется для более мелких и глубоких мышц, труднодоступных для пальпации [18]. Это было бы в случае SD и JOD [26]. Считается, что в случае некоторых специфических дистоний руководство по ЭМГ обеспечивает оптимальные результаты лечения [14].Барбано (2001) указал, что основным преимуществом наведения игольной ЭМГ является точность введения токсина, которая позволяет более низкой дозе производить эквивалентный эффект. Более того, более низкие дозы токсина уменьшают вероятность выработки нейтрализующих антител, а также могут позволить инъекции большего количества мышц пациентам с более распространенным заболеванием [75]. Однако пассивное наведение ЭМГ требует избирательной активации целевой мышцы, что трудно выполнить пациентам с нарушениями более высокой степени.У пациентов с дистонией, а иногда и у пациентов со спастичностью, совместная активация соседних мышц может перекрывать целевую мышечную активность. ЭМГ-наведение можно улучшить с помощью ЭС через инъекционный электрод [50]. ES — это метод выбора при попытке точно воздействовать на маленькие мышцы, расположенные рядом с мышцами, для которых не желателен эффект BoNT, как это происходит в мышцах предплечья и стопы. Пассивное ЭМГ-наведение предпочтительно использовать при инъекциях пациентам с CD или SD [12]. К недостаткам ЭМГ-наведения относятся повышенный дискомфорт из-за большего размера игл ЭМГ и отсутствие идентификации критических структур, таких как нервы и сосуды, а также отсутствие контроля применяемого BoNT [50].Более того, игольчатая ЭМГ относительно инвазивна и может вызывать осложнения, такие как кровотечение и инфекцию, а также представлять опасность поражения электрическим током [87]. Jankovic (2001) указал, что если есть очевидное преимущество неуправляемого лечения ЭМГ BoNT, небольшое дополнительное улучшение не оправдывает рутинное использование ЭМГ [14]. Предполагается, что количественные инъекции BoNT под контролем ЭМГ при ОМД и БК могут дать лечебные преимущества, но существует очень мало исследований, посвященных изучению этой методологии [46, 73]. В некоторых испытаниях использовались поверхностные записывающие электроды, но их запись ограничена поверхностными мышцами.Также использовались тонкопроволочные электроды, в основном для одновременной записи нескольких мышц. Все эти методы больше подходят для исследовательских целей [26].

В последнее время инъекции BoNT под визуализацией становятся все более популярными и практикуются. УЗИ в B-режиме позволяет немедленно и с высоким разрешением получить изображение положения инъекционной иглы в целевой области. Визуальная идентификация мышц и контроль глубины введения иглы являются ключевыми особенностями инъекции под УЗ-контролем, которые приводят к улучшению нацеливания и безопасности применения BoNT [50, 74].Некоторые врачи также называют

Грибковая инфекция (вагинальная) — Симптомы и причины

Обзор

Влагалищная дрожжевая инфекция — это грибковая инфекция, которая вызывает раздражение, выделения и сильный зуд влагалища и вульвы — тканей у входа во влагалище.

Также называемый вагинальным кандидозом, вагинальная дрожжевая инфекция поражает до 3 из 4 женщин в определенный момент их жизни. Многие женщины переживают как минимум два эпизода.

Вагинальная дрожжевая инфекция не считается инфекцией, передающейся половым путем. Но есть повышенный риск вагинальной дрожжевой инфекции во время первого регулярного полового акта. Есть также некоторые доказательства того, что инфекции могут быть связаны между ртом и генитальным контактом (орально-генитальный секс).

Лекарства могут эффективно лечить вагинальные дрожжевые инфекции. Если у вас повторяющиеся грибковые инфекции — четыре или более в течение года — вам может потребоваться более длительный курс лечения и план поддерживающей терапии.

Симптомы

Симптомы дрожжевой инфекции могут варьироваться от легких до умеренных и включают:

Зуд и раздражение во влагалище и вульве

Чувство жжения, особенно во время полового акта или при мочеиспускании

Покраснение и припухлость вульвы

Боль и болезненность влагалища

Вагинальная сыпь

Густые белые выделения из влагалища без запаха, напоминающие творог

Водянистые выделения из влагалища

Осложненная дрожжевая инфекция

У вас может быть осложненная дрожжевая инфекция, если:

У вас серьезные признаки и симптомы, такие как сильное покраснение, отек и зуд, которые приводят к слезам, трещинам или язвам

У вас четыре или более дрожжевых инфекции в год

Ваша инфекция вызвана менее типичным грибком

Вы беременны

У вас неконтролируемый диабет

Ваша иммунная система ослаблена из-за некоторых лекарств или состояний, таких как ВИЧ-инфекция

Когда обращаться к врачу

Запишитесь на прием к врачу, если:

Симптомы дрожжевой инфекции у вас появились впервые

Вы не уверены, есть ли у вас грибковая инфекция

Ваши симптомы не уменьшаются после лечения безрецептурными противогрибковыми вагинальными кремами или суппозиториями

У вас появляются другие симптомы

Причины

Грибок Candida albicans вызывает большинство вагинальных дрожжевых инфекций.

Естественно, ваше влагалище содержит сбалансированную смесь дрожжей, в том числе кандида, и бактерий. Некоторые бактерии (лактобациллы) предотвращают чрезмерный рост дрожжей.

Но это равновесие может быть нарушено. Разрастание кандида или проникновение грибка в более глубокие слои клеток влагалища вызывает признаки и симптомы дрожжевой инфекции.

Разрастание дрожжей может быть следствием:

Использование антибиотиков, вызывающее дисбаланс естественной микрофлоры влагалища

Беременность

Неконтролируемый диабет

Нарушение иммунной системы

Прием оральных контрацептивов или гормональной терапии, повышающих уровень эстрогена

Candida albicans — наиболее распространенный тип грибка, вызывающий дрожжевые инфекции.Дрожжевые инфекции, вызванные другими типами грибка кандида, труднее поддаются лечению, и обычно требуется более агрессивная терапия.

Факторы риска

Факторы, повышающие риск развития дрожжевой инфекции, включают:

Использование антибиотиков. Грибковые инфекции часто встречаются у женщин, принимающих антибиотики. Антибиотики широкого спектра действия, которые убивают ряд бактерий, также убивают полезные бактерии во влагалище, что приводит к чрезмерному росту дрожжей.

Повышенный уровень эстрогена. Дрожжевые инфекции чаще встречаются у женщин с более высоким уровнем эстрогена, таких как беременные женщины или женщины, принимающие противозачаточные таблетки с высокими дозами эстрогена или гормональную терапию эстрогеном.

Неконтролируемый диабет. Женщины с плохо контролируемым уровнем сахара в крови подвергаются большему риску дрожжевых инфекций, чем женщины с хорошо контролируемым уровнем сахара в крови.

Нарушение иммунной системы. Женщины с пониженным иммунитетом — например, принимающие кортикостероиды или ВИЧ-инфекцию — более подвержены дрожжевым инфекциям.

Профилактика

Чтобы снизить риск вагинальных дрожжевых инфекций, носите нижнее белье с хлопковой промежностью и не слишком плотное прилегание.

Также может помочь избежать:

Колготки обтягивающие

Спринцевание, которое удаляет из влагалища некоторые нормальные бактерии, которые защищают вас от инфекции

Ароматические женские товары, включая пену для ванн, подушечки и тампоны

Гидромассажные ванны и очень горячие ванны

Ненужное использование антибиотиков, например, от простуды или других вирусных инфекций

Продолжительное ношение мокрой одежды, такой как купальники или спортивная одежда

16 июля 2019 г.,
Показать ссылки

AskMayoExpert.Вульвовагинит. Рочестер, Миннесота: Фонд Мейо медицинского образования и исследований; 2018.

Ferri FF. Вагинит, грибковый. В: Клинический советник Ферри, 2019. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер; 2019. https://www.clinicalkey.com. Доступ 26 августа 2018 г.

Лобо Р.А. и др. Инфекции половых путей: вульва, влагалище, шейка матки, синдром токсического шока, эндометрит и сальпингит. В кн .: Комплексная гинекология. 7-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевир; 2017. https://www.clinicalkey.com. По состоянию на август.26, 2018.

Коэн Дж. И др., Ред. Вагинит, вульвит, цервицит и кожные поражения вульвы. В кн .: Инфекционные болезни. 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевир; 2017. https://clinicalkey.com. Доступ 26 августа 2018 г.

Батлер Тобах Ю.С. (заключение эксперта). Клиника Мэйо, Рочестер, Миннесота, 5 сентября 2018 г.

Blostein F, et al. Рецидивирующий кандидозный вульвовагинит. Анналы эпидемиологии. 2017; 27: 575.

Bope ET, et al. Вульвовагинит. В: Текущая терапия Конна 2018.Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевир; 2018. https://www.clinicalkey.com. Доступ 26 августа 2018 г.

Вагинальные дрожжевые инфекции. Управление по женскому здоровью. https://www.

No related posts.

Агент	Концентрация	Доза (мг)	Сенсорное начало (4-сегментный разброс)	Продолжительность (2-сегментная регрессия)
Лидокаин	1,5% –2%	300–600	10–20 мин	90–150 мин
Хлоропрокаин	2% –3%	400–900	8–15 мин	45–80 мин
Мепивакаин	2%	400–600	10–20 мин	90–240 мин
Ропивакаин	0.75% –1%	150–300	15–25 мин	120–210 мин
Бупивакаин / левобупивакаин	0,5% –0,75%	100–225	10–25 мин	180–270 мин

Агент	Концентрация (%)	Доза (мг)	Начало (минуты)	Продолжительность действия (минуты)
Ропивакаин ⁷⁴	0,2	2 мг / кг	9	520
Бупивакаин ⁷⁴	0,25	2 мг / кг	12	253
Ропивакаин ⁷⁵	0.2	0,7 мг / кг	11,7	491
Бупивакаин ⁷⁵	0,25	0,7 мг / кг	13,1	457
Ропивакаин ⁷⁶	0,2	1 мл / кг	8,4	Нет в наличии
Левобупивакаин ⁷⁶	0,25	1 мл / кг	8,8	Не доступен
Бупивакаин ⁷⁶	0.25	1 мл / кг	8,8	Недоступно

Похожие записи

Сок алоэ противопоказания: Алоэ сок инструкция по применению: показания, противопоказания, побочное действие – описание Aloes succus сок 800 мл/1 л: фл. 50 мл или 100 мл (15813)

Алоэ агава фото: Алоэ и Агавы -купить, цена, фото в интернет-магазине комнатных растений.

Полосатый алоэ фото: фото растения, ботаническое описание внешнего вида и свойств, информация по выращиванию и разведениюДача эксперт

Оставить комментарий
Отменить ответ
Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *
Комментарий